開動美國航母的不是核能，而是窮人的命

這是選·美的第727篇文章

【說沈馬】是選·美旗下的吐槽向脫口秀品牌，回顧美國一周時政。

編者按：這是《說沈馬》醫保三部曲的第二部：誰動了我的奧巴馬醫保（中），下周待續。

聽說川總統跟媒體講奧巴馬醫保是前任給他的一顆定時炸彈？

因為不明原因，本周視頻版並非完整版，請收聽完整音頻版，或者移步油管。

大家好，歡迎收聽2017年3月19日的說沈馬，我是你們的主持人沈小說。這一周，我們要不要蹭個熱度聊一下《默奶奶教你怎麼做人》呢？

註：傲嬌的川總統似乎有拒絕與女強人握手的習慣呢……

額，還是接著上周的話題，繼續聊一聊即將代替奧巴馬醫保的美國醫保法吧。本周說沈馬的中心思想是：天下沒有免費的午餐，美國的飛機航母看著威武，燒的可都是窮人的命啊！

在說沈馬第九期中小說給大家提到了平價醫保法案，也就是俗稱奧巴馬醫保的運行原理，簡單的說，就是強制健康的人群也買醫保（也就是所謂的Obamacaremandate，詳情請聽說沈馬第九期），這樣一來風險就被常生病的和不常生病的這兩撥人群均攤了，老人、窮人、還有患有長期疾病的人，就能以較之先前低得多的價格買到醫保。

奧巴馬醫保用這樣極其霸道的手段，將美國沒有醫保的人口比例從15%降到了8%，受保人數達到兩千餘萬人，醫保的價格也降下去了（依照市場上secondlowest silver級別的保險價格為準，平價醫保每月保金在三四百美元左右），從人道主義的角度來看，奧巴馬醫保似乎幹得不錯。

然而現實遠遠比數字要糾結，這個初衷善良的醫保體制在實施過程中也會出現很荒唐的情況，此處小說給大家舉一個例子：Medicaid拓展計劃（Expansion）。

我們上周提到了美國醫保的三大塊，其中負責窮人醫保的叫做Medicaid，Medicaid的經費是由聯邦政府和各州政府一同出錢的，根據各州人均收入水平，聯邦政府會給與不同比例的支持，50-75%不等。2010年，平價醫保法案橫空出世，奧巴馬為了讓更多貧困人口進入保險，將Medicaid的准入門檻降低了，原本收入必須在貧困線以下（個人年收入低於一萬二，三口之家年收入低於一萬八）才能加入Medicaid，但現在收入水平在貧困線133%的人也可以加入Medicaid，也就是個人年收入低於一萬六，三口之家年收入低於兩萬四的，原本不在Medicaid的覆蓋範圍內，現在也都可以獲得醫保了！有些窮人一輩子都沒見過醫保是啥樣，那叫一個開心啊！

這好是好，可一下子進來的那麼多新人，拓展計劃之後的Medicaid，錢從哪裡來呢？為了減輕各州財務負擔幫助奧巴馬醫保推行，這筆擴展之後的錢，聯邦政府拍著胸脯豪氣的說：「沒事！這些保（yu）金（tang）我承包了！……不過逐年遞減吧，到2020年的時候，我出90%，各州出10%，這樣行不行？」

這就是奧巴馬醫保刺激覆蓋率的重要手段之一，除了我們上一期提到的讓健康人給病人買單，擴展Medicaid的原理其實就是讓相對來說富裕的人給窮人買單，這一撥人佔到奧巴馬醫保新覆蓋人數的五分之四之多。在下圖這些深綠色州，更多窮人不用出保金就可以有醫保了歐耶！

註：奧巴馬醫保剛出台的時候，拓展計劃Medicaid是強制性的，但後來這一法條被最高法院斃了，認為聯邦政府沒有權力這麼做，於是各州可以自願選擇加不加入，結果大多數州其實都還是加入了。

然而，這就代表窮人能看得起病么？WRONG！你大錯特錯了！

上一期節目中我們提到過，在私人保險的制度下，你交了保金（premium）才能享受保險待遇，但是看病還是需要自己出一部分錢的（deductible），這部分出完了之後剩餘的部分保險公司才會來替你付清——此處要劃重點，deductible數額是很高的（慘烈實例請聽說沈馬第九期）。

Medicaid雖然是非營利性的社會保險，但歸根結底也是一種保險，窮人是不需要出premium了，可喜可賀，但是看病仍然不是全部由政府負擔的。具體有兩種支付形式，其一是copay，聯邦和州政府合起來替你出掉一定比例，然後你自付一定比例。還有一種就是傳統的deductible了，先出一筆錢之後Medicaid才會跟進來幫你結清剩餘的帳。

這說明什麼呢，這說明即便窮人加入了Medicaid，還是很有可能看不起病，或者至少付不了全款。

然後！極其詭異的問題就出現了！

在美國看病，不是隨便找個醫院上門的，你需要先打電話預約診所，預約成功之後才能去——換句話說，醫生可以選病人。

設計旁白：「這麼窮也配看病？！」

有的醫生查到病人是2010年後新加入Medicaid的，他就不是太樂意給你看病，因為他知道你窮，而且他知道這個Medicaid expansion一下子擠進來那麼多人，誰知道政府是不是能及時出錢呢，而且病人如果不支付deductible政府有錢也不出，那當醫生的豈不是虧死了。所以有調查指出，至少超過55%的醫生都曾經拒絕過加入Medicaid拓展計劃計劃的病人。

換句話說，作為窮人，你確實有了保險，成為了奧巴馬醫保政績的一個註腳，然而這個保險覆蓋面極其狹窄不說，你仍舊需要自己出好多錢才看得起病，就算你也有錢，醫生也未必願意你來看，這不就很尷尬了么？！

唯一的選擇好像只有拿著菜刀去砍醫生了……不過……這是在美國醫院，你在這頭，醫生在那頭，虎背熊腰的安保在裡面，荷槍實彈的警察在外面，你還是砍自己來得爽快點……

看病難，砍醫生更難……

所以，奧巴馬醫保有成效么？從數字上來看是有的，但是在實際操作中，也不可能那麼盡如人意。更大的問題是，聯邦政府為了給這些新入保的低收入人口支付保金，每年都需要出一大筆錢。據估計，平價醫保法案如果施行十年，聯邦政府在醫保方面的花費將累計高達1.2萬億美元。這也就是為什麼共和黨也有相當急切的考量，因為美國債務已經高達19萬億，如果再不想辦法控制支出，美國經濟將出現不可持續發展的危機。

另外，在許多人看來，Medicaid expansion就是赤裸裸的「劫富濟貧」，這種財富分配或許符合社會正義，但是是否符合社會公平呢？這也是許多共和黨人反對奧巴馬醫保的立論點。

常常被反對者扣上「劫中產，濟刁民」的民主黨

奧巴馬醫保的昂貴開銷不止如此，小說此處再舉一個例子。上一期節目中我們提到奧巴馬醫保提供的tax credit，也就是聯邦政府少收你一筆所得稅來補貼你的醫保費用，相當於變相的鼓勵你買醫保。根據奧巴馬醫保，這個tax credit是將你的在醫保方面的支出限定在你收入的一定比例之內。

舉個例子，如果有兩個人，甲（左）三十歲，乙（右）六十歲（年齡還不夠進入老人醫保Medicaid）。

假設他們的收入是一樣的，可是乙體弱多病所產生的醫療費用明顯要高於甲，但是根據奧巴馬醫保，政府的tax credit會將甲乙兩人的保費都以同一個數值封頂——換言之，政府對老人補助很大，這些少收的稅最終都會成為財政支出的一部分，還是要廣大納稅人一起埋單。

這正應了乙的一句名言：「我參與，你奉獻，我快樂。」

所以，批評奧巴馬醫保，甚至說要把奧巴馬醫保整個廢除，也並不是完全沒有依據的。民主黨在乎的是窮人入保率，共和黨在乎的是財政可持續，本來是可以平衡的政策分歧，卻因為如今有毒的政治生態而勢如水火。

於是，當國會預算辦公室（CBO）公布對共和黨的新醫保方案的預期結果時，驢象雙方都宣布了自己的勝利，因為新的美國醫保法案將會使兩千四百萬人失去保險，民主黨可以拿著這個打共和黨的臉，但新醫保也同時能減少三千三百億財政赤字，共和黨也可以拿著這個打民主黨的臉。

真正的問題，在於既不是驢也不是象的川總統……財政上一貫保守的共和黨想要省錢是沒錯，川總統大刀闊斧的把政府機構亂砍一氣把環保藝術衛生部門都半廢不廢了也是省錢這也都能忍，但是川政府在軍費上的支出卻猛增了10%，增幅達五百四十億美元。

同時川總統為了在美墨邊境大修川長城，又撥出了二十六億美元；以及川總統每個周末都要去佛羅里達度假，每次興師動眾，開銷也是以百萬計……

於是小說也是感到很費解，以前只知道美國一年的軍費支出是n個國家之和，現在才明白原來不管什麼動力的潛艇航母，燒的可都是窮人的命啊。

至於這地面上，眼看著人命堆起來的血肉長城要起，這國家歷史短，畢竟還是圖樣，美國人真該學一學孟姜女的故事。只是原本說好了孟姜女該是個senorita……

現在看來墨西哥是死活不會出這筆錢了，還是得美國姑娘首當其衝先哭上一輪。川總統一口一個America First，看來還真不是說笑的呢。

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