兩個腹痛病人的故事

在我還在醫院急診科實習的時候，來了一個 80 歲的老人，主訴上腹痛。

老人在來的時候已經給自己下了診斷：膽囊炎。原因是很多年的膽囊炎病史，自己忍不住吃了一個煎雞蛋以後腹痛發作，腹痛的感覺與既往相同。

老師在隔壁床處理一個重病人，由我去給老人查體。和我預想的一樣，患者出現很明顯的墨菲氏征，只是血壓只有 80 / 40 mmHg，心率 50 次 / 分。

我對老師說：

墨菲氏征陽性，考慮膽囊炎！但是血壓偏低，可能是由疼痛引起的。

老師聽了我的話，轉身對心內科來會診的醫生說：

這個老人你也給會診一下吧！

心內科醫生是一個高年資的副主任，二話不說過去摸了摸病人的肚皮，一分鐘後自信滿滿地對老師說：

上腹部有明顯壓痛，是肚子的問題！

那種自信和敏銳的判斷正是我非常欽佩的。是呀！我知道心梗時候也會有上腹痛，但這種牽涉痛是不會有明確的壓痛的。

心內科醫生剛走，老師對我說：

還是給老人做個心電圖吧！

我心裡有些不爽，心說這急診科的醫生就是沒有專科醫生那麼行事果斷。

雖然不願意，但還是得乖乖去推心電圖機子。

老師一直盯著心電圖走紙，眉頭皺得很緊。心電圖打完，他嚴肅地說：

心肌梗死！還得請心內科的老師再次會診啊！

我懵懵懂懂地問：

那腹痛是膽囊炎引起的，還是心梗引起的呢？

老師回答：

可能是膽心綜合征吧！

直到現在上班，我都沒搞懂什麼是膽心綜合征，只不過我知道腹痛的病人，不管有沒有壓痛都得打心電圖，尤其是大於 35 歲的男性患者。

實習學到的東西，在急診工作後用到了

沒想到老師的話，在一年後的急救出診過程中，救了我一次。

這天，救護車來到一個老小區出診，患者是一個 60 多歲消瘦的老頭，坐在麻將桌旁，臉色蒼白。我們剛到，他老伴就跟我們講了發病經過。

患者有慢性胃炎病史多年，近兩天來經常會有胃痛發作，自己吃了胃藥後效果不佳，甚至在睡覺的時候都會覺得自己腹痛。

因為小區里有好幾位老人都是因為胃癌去世的，所以患者有些緊張，上午到醫院做了胃鏡檢查，確診是慢性非萎縮性胃炎。

既然沒有胃癌，病人懸著的心也落下了，買了一些胃藥後便安心的離開。

但是，中午時分，也就是從醫院離開 2 個小時後，患者感覺上腹痛越來越嚴重，勉強又堅持了 2 個小時，實在受不了了才打的 120 。

我心裡犯嘀咕，慢性胃炎腹痛加重該考慮什麼呢？胃穿孔？臉色蒼白，有消化道出血？

不管了，先做心電圖再說！

想到這就招呼著要給老人打心電圖，沒想到病人和一撥老頭老太太們嘰里咕嚕的都不願意，有人說趕緊送醫院，不要耽誤時間！有人抱怨我是在頭痛醫腳！

年輕的我一時不知道如何解釋，大聲說道：

我們單位有規定，老年人腹痛都得做心電圖！

一撥人聽到是「烏龜的屁股」——規定，都不說話了，病人也乖乖地配合做心電圖。

沒想到心電圖出來，真的是急性下壁心肌梗死！我得意地說：

病人的腹痛，是由於心臟問題放射到腹部導致的！

老頭老太太們紛紛點頭稱讚急救中心的醫生真是神啊！

隨即，我給病人口服了阿斯匹林和氯吡格雷，讓護士開通靜脈，接上心電監護，做好除顫準備，安全地將患者送達醫院。

遇到膽心綜合征應該怎麼辦？

所謂膽心綜合征是由於心臟受 T2-8 脊神經支配，而膽囊、膽總管受 T4-9脊神經支配，二者在 T4-5 脊神經處存在交叉。

所以當膽道有炎症及膽管內壓力增高時通過 T4-5 神經反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，導致心絞痛發作，甚至是心梗的發生。

此外，膽紅素及膽酸均為迷走神經興奮物質，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

因此，上腹痛的病人，尤其是膽囊炎時一定要注意心臟的問題。再往寬了說，其實劇烈的疼痛，低血容量以及嚴重的感染等應激因素都有可能誘發心梗！

遇到膽心綜合征，正確的做法是這樣的：

治療原發膽道疾病。一般來說，原發疾病得到治療後，其膽心綜合征也會消失。

保守治療。主要是膽鹼治療和有效抗生素的選擇，嚴重者可以在 B 超引導通過肝臟、膽囊穿刺引流解決問題。

手術治療。膽心綜合征患者手術後， 90％ 的心絞痛病例消失。 78％ 的心律失常病例恢復正常。但術前應予以心內科會診，並術中避免過度手術牽拉。

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責任編輯：lightningwing

排版設計：shamouer

圖片來源：shutterstock.com 正版圖片庫

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