遇到急性下消化道出血，正確的做法是這樣的……

在人口老齡化的今天，阿司匹林及氯吡格雷在臨床上使用非常頻繁，服用期間出現急性消化道出血也很常見。

其中，急性下消化道大出血（ALGIB）比急性上消化道出血（AUGIB）更為棘手。即使在急診胃鏡已非常普遍的現在，ALGIB 仍讓大多數醫生「談虎色變」。

我們先來看一個病例：

71 歲老年女性，因「便血 1 天」入院。

既往有高血壓、高脂血症、冠心病病史。

目前長期服用阿替洛爾、阿托伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷。

卧位心率 91 次 / 分，卧位血壓 106 / 61 mmHg，坐位心率 107 次 / 分，坐位血壓 92 / 52 mmHg。血紅蛋白 91 g/L。

該例患者應如何評估和處理呢？

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先穩住血流動力學

首先，詳細的病史採集及體格檢查至關重要。尤其注意詢問上消化道癥狀，因急性、大量的 AGUIB 亦可表現為便血，需注意鑒別。

此外，合并症的詢問以及用藥史的詢問也非常關鍵。建議完善全血細胞分析、凝血系列及血型分析；血清肌酐及尿素氮水平也可為診斷提供線索。

初始治療應開始即用晶體液進行液體復甦。

至於何時輸血的問題，AGUIB 的指南推薦將血紅蛋白維持在 70 g/L 以上，而對於存在嚴重合并症的患者（尤其冠心病）推薦將血紅蛋白維持在 90 g/L 以上。ALGIB 的輸血原則同 AUGIB。

一言以蔽之，先穩住血流動力學，為下一步的病因診斷及治療爭取寶貴的時間並進行充分的準備。

急診腸鏡該不該做？

急診腸鏡該不該做？怎麼做？這是廣大消化內科醫師及內鏡醫師最為關注的問題。本篇文章中已有明確解答。

Q：ALGIB 時急診腸鏡該不該做？

A：該做！

Q：什麼時候做？

A：最好 24 小時之內。

Q：沒準備腸道，進去看不清怎麼辦？

A：那就準備好腸道再進去啊。

Q：在呼呼出血的情況下，還怎麼準備腸道啊？

A：這就要具體情況具體分析了。在血流動力學穩定的情況下，應在約 4 小時的時間內服用至少 4 L 的聚乙二醇液體進行充分的腸道準備，以保證清晰的視野。

一般不在沒準備腸道的情況下行腸鏡檢查，除非一些特殊情況，如懷疑左半結腸遠端出血，即便如此，在急診腸鏡操作過程中，也應充分清洗腸道、仔細檢查。

Q：那持續出血又無法喝清腸液的患者該如何處理呢？

A：對於該類患者，在誤吸風險低的患者可放置鼻胃管，經鼻胃管進行腸道準備，停止攝入固體食物 8 小時、停止液體 2 小時後即可行腸鏡檢查。

Q：那血流動力學不穩定又懷疑近端結腸出血、保守治療止不住血的病人該怎麼辦呢？

A：這個……就不該做急診腸鏡了吧……

從以上對話可以看出，但指南並不能解答所有的問題，面對特殊情況，也只能根據自身臨床經驗，選擇當時可選擇的最佳治療方案。

醫路艱險，處處是坑，且行且珍惜！

何時用 CT 血管造影

對於血流動力學不穩定，液體復甦效果不佳的 ALGIB 患者以及急診腸鏡無法明確病變位置或內鏡下止血失敗的 ALGIB 患者應行 CT 血管造影檢查。

需要注意的是，CT 血管造影對出血速度有要求，即達到 0.3 mL/min，在出血速度足夠的患者 CT 血管造影對病變的定位有高度準確率（近 100%），定位明確後即可行介入治療，是治療 ALGIB 的一大利器。

如何選擇治療方式？

主要包括內鏡下治療和介入治療及手術三大部分。

1. 內鏡下治療

目前尚缺乏評估 ALGIB 內鏡下止血效果的 RCT 數據，至於該選擇何種止血方式，應根據病因、出血部位、能否抵達出血部位以及操作者個人經驗來選擇。

內鏡下治療後，可在出血部位旁進行標記或應用鈦夾標示，以便下次再出血時可以更快找到出血部位。

對反覆出血的患者，建議複查腸鏡，對於缺血性腸炎、潰瘍性結腸炎或腸道腫瘤引起的 ALGIB 不宜行內鏡下治療，往往需要支持治療或手術治療。

2. 介入治療

病例系列報道動脈栓塞的成功率約 63%～96%，再出血率 11%～50%，目前尚無直接比較不同栓塞方法的研究。因此，至於選擇何種方案，需由操作者根據自身經驗及醫院所具備的條件來選擇。

然而，動脈栓塞可能引起腸缺血（1%～4%），因此，僅應在持續快速的大量出血不宜行急診腸鏡或內鏡下止血失敗的情況下選擇動脈栓塞治療。

3. 手術治療

當內鏡治療與介入治療均失敗時，應考慮手術治療。

綜上，治療 ALGIB 需要多學科協作，單靠一個科室的力量遠遠不夠。

作為首診醫師，重要的是把握原則，何時該做急診腸鏡、何時該行介入、是否需要手術等問題。

這不只考驗你的臨床能力，更考驗著你的臨危不亂、當機立斷的決策能力，著實是個技術活！當然也歡迎大家多來丁香園論壇一起討論共同進步！

出血了該停用抗血小板葯嗎?

是否重新應用抗血小板藥物的數據基本都來源於消化性潰瘍患者。雖數據尚不充分，但目前的具體推薦意見如下：

用於心血管病一級預防的阿司匹林由於降低心血管事件風險的作用有限，在 ALGIB 時應停用。

為降低心血管事件風險，用於心血管病二級預防的阿司匹林在 ALGIB 時應繼續應用。

在 ALGIB 時應暫停非阿司匹林的另一種雙聯抗血小板藥物，在出血停止 1～7 天后重新應用。

在置入冠脈支架的 30 天內以及急性冠脈綜合征的 90 天內由於出現急性心肌梗死及死亡的風險極高，雙聯抗血小板藥物均不應停用。

不在上述時間內的冠脈支架置入或急性冠脈綜合征的 ALGIB 患者，可暫停非阿司匹林的另一種雙聯抗血小板藥物 1～7 天。

最後，我們再我們回到文初的病例，我想，讀到這裡，大家應該都知道病例中的患者該如何處理了吧。

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責任編輯：shamouer

圖片來源：shutterstock.com 正版圖片庫

參考文獻：

[1] Gralnek. I M, Neeman. Z , Strate L L. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2017;376:1054 - 63. DOI: 10.1056/NEJMcp1603455

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