研讀《傷寒論》，學會逆向思維與病脈證治很重要！

小編導讀

熟讀《傷寒論》，用好仲景方，是不少中醫人士的追求，但要悟透《傷寒論》這部經典著作，又豈是駕輕就熟的事情！《傷寒論》不僅確立了六經辨證體系，也對中醫方劑學的發展做出了突出貢獻，很多人立志於學好《傷寒論》，但又時常被其中的一些疑難問題給難倒，今天，小編帶來了姜建國教授學習《傷寒論》的點滴心悟，一起來看看吧！

在研讀《傷寒論》的過程中，常被某些疑難爭論問題所困惑，其實，有時之所以爭論不休，不在爭論問題的本身，而是我們的分析思維出了問題。我們太習慣運用線性思維和慣性思維考慮和分析問題，一旦轉變思維方式，例如運用逆向思維，往往會「柳暗花明」，品讀出全新的東西。舉例談談我的認識與體會。

一、一證

《傷寒論》第101條指出：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」這一原則的提出，對少陽病的辨證及小柴胡湯的運用十分重要，所以有的注家稱此條為運用小柴胡湯的原則。但何謂「一證」？諸家認識不一。

如鄭重光云：「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具者，言往來寒熱是柴胡證，此外兼見胸脅滿硬，心煩喜嘔及諸證中凡有一證者，即是半表半里……」他主張必須在「往來寒熱」的基礎上，再兼見其他「一證」。這種說法對「一證」的界定過嚴，同時與仲師原文精神有悖。如第37、99、104、379諸條小柴胡湯證，並無往來寒熱。

《皇漢醫學》引劉棟語云：「凡柴胡湯正證中之往來寒熱一證，胸脅苦滿一證，默默不欲飲食一證，心煩喜嘔一證之四證中，但見一證，即當服柴胡湯，其他各證（指或然兼症）不必悉具也。」劉棟雖對「一證」的界定較寬，但仍未脫離第96條的內容。如第265條「傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽」。此條顯然應治以柴胡湯，均屬「一證」範疇。

我們認為，對「一證」的理解，不必界定在某症某脈上，只要能真實反映少陽病病機特徵的任何脈症，都應列入「一證」的範疇。大家都將分析問題的思維聚焦在「一證」上，沒有一個醫家運用逆向思維考慮問題：為什麼仲師對於治太陽病的麻黃湯與桂枝湯、治陽明病的承氣湯與白虎湯，不提出「但見一證便是」，而偏偏只有少陽病之治、柴胡湯之用，要「但見一證便是，不必悉具」呢？這才是深層次的問題，這個問題搞不清楚，會直接影響對少陽病的理解。

少陽位於半表半里，主持樞機，為氣機上下升降、內外出入關鍵所在。這種位置與功能的特殊性，決定了少陽發病有如下的特點：其一，所謂半表半里，即外連於表，內連於里，所以病變涉及的範圍較大，出現的癥狀繁雜。其二，少陽為膽腑，膽主疏泄，而疏泄對氣的運動、情志調節及脾胃運化均有直接的影響，所以一旦少陽為病，膽失疏泄，就會出現氣機、情志及脾胃多方面的病症。其三，少陽主樞機，具有靈活多變的特點。

所以少陽為病，不但病症繁雜，而且多變。第96條列出7種或然症及第37、99、104、379、394諸條對小柴胡湯證的論述，就充分提示了這種發病的特殊性。正因為少陽為病有這種病位廣、病症雜、變化多的特點，大大增加了少陽病臨床辨證的困難性，從而也給小柴胡湯的運用帶來問題，所以，仲師提出「但見一證」的訓誡。其實質就是提示我們運用小柴胡湯辨治少陽病時要注意抓主症、抓特色脈症。

二、白通

仲師以「白通」名方，「白」，自然指蔥白；「通」，自然指「通陽」。但是由於受通脈四逆湯證「面色赤者加蔥九莖」的影響，大多注家均認為本方證既然運用蔥白，就應具有通脈四逆湯證的陰盛格陽，虛陽上浮「面色赤」的病機與表現。

可是沒有一個醫家思考：既然如此，仲師在《傷寒論》中又重複列出白通湯證，而且專門命名為「白通」的意義又何在呢？

我認為對於這個問題必須運用逆向思維進行分析思考：言「白通」者，必然另有與四逆湯，包括通脈四逆湯證不同的旨義，以提示少陰寒化證的另一臨床辨治格局。首先，從體例方面分析，第314條指出：「少陰病，下利者，白通湯主之。」本條不及其他，但提「下利」一證，就別有深意。少陰寒化，脾腎陽虛，必有下利，且以「下利清谷」為特徵。但本條的「下利」與「白通」聯繫起來分析，就知曉本條的「下利」不是簡單的「清谷」之利，其病機也不是簡單的陽氣虛衰。因為腎主二便，腎陽虛衰，不但影響水谷的運化，而且會影響二便的固攝。因此，腎陽虛而且下陷，下利就會有滑脫、下墜、不爽等特殊的表現，可知陽氣虛陷是本證的實質。中氣下陷，用柴胡、升麻升舉中氣；陽氣下陷，則用蔥白升舉陽氣。蔥白善通上下陽氣，虛陽被格而上浮時，用蔥白宣通上下陽氣使上格之陽回復。同樣，若虛陽下陷時，仍可用蔥白宣通上下陽氣使下陷之陽升提，此乃「白通」之本意也。所以，白通湯用蔥白之旨與通脈四逆湯加蔥白當有所別，不可混而論之。

三、續自便利

「續自便利」，見於太陰病篇280條。本條是為第279條桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯而設的。原文是「太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也」。所謂「續自便利」，指大便稀溏而不成形，乃太陰脾陽虛衰，寒濕內盛的特徵之一。此條闡示兩種機制：其一，說明第279條的「大實痛」雖然治用大黃，但絕非宿食糞便滯於腸胃而大便結硬的胃家實。此「大實痛」屬脾絡瘀阻不通，用大黃破血滯，通脾絡，止腹痛。但大黃終究有瀉下通便，損傷脾胃之弊，故而告誡雲「宜減之」，即控制藥量，防止傷正。其原因仲師亦明確告曰：「以其人胃氣弱，易動故也。」何謂「易動」？本有「續自便利」也。

其實，我們一旦運用逆向思維分析，就會發現「續自便利」更深一層地揭示了臟虛而絡實相反的特殊病機。臟腑經絡為病，從常法而言，實則俱實，虛則俱虛。但第279、280兩條證明：太陰腹痛證乃脾絡瘀滯不通，就經絡為病而言，本屬實證，故治用芍藥、大黃之苦泄祛邪之品。然而，脾主大腹，腹痛屬太陰病的範疇，雖實在經絡，但難免兼有太陰脾臟虛寒的特點，這就是「太陰為病，脈弱，其人續自便利」所揭示的涵義。可知，仲師於第297條太陰腹痛後設此條的目的是告誡我們：治太陰經絡之實，勿忘太陰脾臟之虛。

本條不但提示了臟虛絡實的特殊病機，更為重要的是，在辨證思維上還揭示了傳統的「大實痛」是胃家實、加大黃是通大便的觀點是不妥的。仲師明明指出「續自便利」，怎能是胃家實而大便硬呢？

四、自利而渴

仲師於第282條云：「五六日自利而渴者，屬少陰也。」關於少陰病口渴之理，舒馳遠註解為「若寒邪侵至少陰，則真陽受困，津液不得上潮，故口渴」。意為少陰陽虛，氣化失職，致津不上承而渴，此說頗具代表性，乃至成為傳統的觀點。我認為這種解釋是不全面的，關鍵在於未能從根本上揭示少陰病的氣化特徵，從而淡化了仲師此句的涵義。

一旦涉及口渴病機，要麼是陽熱消灼津液，要麼是陽虛氣化失常，很少有人運用逆向思維考慮問題，本條的口渴亦是如此。我們若會通全書，把太陰病的「自利不渴」以及厥陰病的「消渴」前後聯繫起來分析理解，就容易探及真諦。首先，從寫作體例特點而言，本條的「自利而渴者屬少陰」，與第227條的「自利不渴者屬太陰」前後互應。同為下利，太陰病以「不渴」說明太陰陰氣較多、氣化主濕的生理病理特徵，故而稱之「屬太陰」。同樣道理，本條的少陰病則以「渴」說明少陰陰氣較少的生理病理特徵，故而稱之「屬少陰」。三陰比較，厥陰為「兩陰交盡」，陰氣最少，故厥陰為病則為「消渴」，以說明相火內熾，肝陰不足的病理特徵。

其實，關於「自利而渴」的機制，仲師於原文中本已闡明，可惜因為慣性思維的緣故，人多忽視之。關於「自利而渴屬少陰」的機理，仲師自己於句後已做註解，即「虛故引水自救」，何謂「虛」？ 即指少陰陰氣本少也。以自利而傷陰，以口渴而引水，目的在於自救腎燥。可見，所謂腎陽虛衰，氣化失職，津不上承的註解，既有悖仲師原文之旨，又未及太陰、少陰、厥陰生理病理特徵。

另外，少陰病提綱證「脈微細」之「細」、少陰病陰虛熱化證、少陰病陰竭急下證、少陰病咽痛豬膚湯證等，均從不同的角度揭示了少陰為「二陰」的陰氣較少的本來涵義。

以上四個問題，幾乎都涉及疑難爭論的問題，我們可以看出，一旦打破線性或慣性分析思維，甚至運用逆向分析思維，就可以有「柳暗花明」的感覺，從而讀出不同的東西來。

版權聲明

本文選自《姜建國傷寒一得》（中國中醫藥出版社出版，姜建國編著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！

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