郝萬山講傷寒論50講—小柴胡湯的適應證（3）、少陽兼證（1）

校對/高向晶

第50講 小柴胡湯的適應證（3）、少陽兼證（1）

大家好，我們上課。

我們上次課主要討論的是小柴胡湯的適應證。

小柴胡湯的適應證首先是少陽經腑受邪、經氣不利，這部分內容我們已經講了很多了。

小柴胡湯的適應證的第二個方面是講的少陽病兼有太陽表氣的不和。

第三個方面是講的少陽病兼有陽明裡氣的不和。兼有陽明裡氣的不和可以是兼有陽明不大便的，也可以是兼有陽明熱郁而見到發潮熱的。

小柴胡湯為什麼可以在和解少陽的基礎上達到外解太陽、內和陽明的效果呢？這主要是小柴胡湯有暢達三焦的作用，用過之後就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當然小柴胡湯同樣也可以治療三陽同病而病變的重點在少陽的，因為它既然可以治療少陽不和兼有陽明不和，又可以少陽不和兼有太陽不和，它當然可以用於治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。

這是我們上次課所談的內容。

下面我們談小柴胡湯的下一個適應證，是治療陽微結。見於原文第148 條，講義的142 頁，「傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結。」什麼叫陽微結呢？從癥狀的描述來看，就是三陽氣機的輕度鬱結。「微」就是輕的意思，「結」就是鬱結的意思，「陽」就是三陽，三陽氣機的輕度鬱結，「必有表，復有里也，脈沉亦在里也，汗出，為陽微，假令純陰結。」在這裡又提出一個病證的名詞來叫做純陰結。什麼叫純陰結呢？就是三陰氣機的鬱結。

「假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。」在這兒應當劃一個句號，「可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。」這個「可與小柴胡湯」它的意思應當接在第二行「必有表，復有里也」之後。中間這段話是陽微結和純陰結的鑒別。

我們從開頭分析這個條文。「傷寒五六日」，一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候，病情發生了新的變化。「頭汗出」是三焦熱郁、鬱熱上蒸的表現，為什麼說這個「頭汗出」是三焦熱郁，我們後面還有一條，三焦熱郁可以見到但頭汗出，這個頭汗出是三焦熱郁，熱郁在體內，它就不得向外發越，因此身上就沒有汗。鬱熱上蒸，見到了但頭汗出。「微惡寒」這顯然是太陽表證，「手足冷」是陽郁於里，陽氣鬱於體內而不能外達於四末，這在以後的少陰病篇把這叫做陽郁致厥，陽氣鬱於體內而不能達於四周，所以手腳是發涼的。「心下滿，口不欲食」這是少陽氣鬱。心下這個部位是少陽經的一個分支所過的部位，所以少陽氣鬱的時候可以有心下滿，後面我們還可以提到「心下支結」，那都是少陽經氣鬱的表現。「口不欲食」呢，它正是膽腑疏泄失調，胃氣失和的表現。

所以「心下滿」是邪在少陽經，「口不欲食」是熱郁少陽腑。「大便硬」是陽明熱結。既然叫陽微結，應當是指的三陽氣機的鬱結，同時也指的大便的乾結，所以這裡的「大便硬」是陽明有熱結。「脈細」在這裡的脈細應當是沉細，這個沉細的並不主陰虛，它是主陽氣內郁，氣血內伏，所以血管細而不擴張，陽氣內郁，氣血內伏，伏是潛伏的伏。「此為陽微結」說這就是陽微結證的臨床特徵。既然是陽微結的話，「必有表，復有里也」，既然有太陽表的微惡寒，又有陽明裡的大便硬。當然中間少陽樞機不利、少陽氣鬱的這些癥狀，像頭汗出，像心下滿，像口不欲食，這是最為突出的臨床表現。這樣的陽微結的證候，「可與小柴胡湯」，應當用小柴胡湯通過和解少陽的方式來外和太陽，內調陽明陽明。這和我們前面提到的三陽同病是一回事，只不過這一條所說的三陽氣機的鬱結是一個輕證而不是個重證，所以把它叫做陽微結。吃了小柴胡湯以後，氣機得以暢達。如果身上還不爽快的，這個時候不要再用藥了。「設不了了者」，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以後，身上還不爽快的，那就等著，因為上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，「得屎而解」，大便通了，這個陽微結的證候就會緩解。所以吃了葯以後，需要等待一段時間，不是說立竿見影就會好的。

下面就是作鑒別診斷了。「脈沉，也在里也」，由此我們提示前面的第一行後邊「大便硬」後邊「脈細」應當是脈沉細，沉是主氣鬱啊，陽氣鬱在體內，脈就沉。「陽微結」有脈沉，作鑒別的話，脈沉這也可以主里啊，所以他提出來「也在里也」。他有汗出，頭汗出，能不能把這個汗出不解釋成三焦熱郁而解釋成陽虛呢？汗出為陽微，把這個汗出解釋成陽虛，如果是沉脈主里陽虛，汗出是陽不攝陰，你把前面的那個脈沉細解釋成陽虛，把那個頭汗出解釋成陽虛、陽不攝陰可以不可以呢？那不就是純陰結了嗎？這個純陰結就是三陰氣機的凝結，其中特別是少陰氣機的凝結為主。「假令純陰結」，假若你把上面的頭汗出和脈沉看成是純陰結的話，「不得復有外證」，那就不應當有外證，不應當有太陽病，「悉入在里」應當全是里證，「此為半在里半在外也」，可是上面的證候呢去是有一部分是表證，有一部分是里證。這個半在里半在外，是在《傷寒論》中唯一提到了半在里半在外的一處，《傷寒論》並沒有把少陽叫做半表半里，把少陽叫做半表半里的來自於成無已的《註解傷寒論》，他是不是根據了148 條半在里半在外的這句話，我們不知道。不過這裡所說的半在里半在外是指的這個證候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明裡證，而不全部是里陰寒證，所以說它不是純陰結。因此，「雖脈沉緊」，為什麼雖然有沉緊的這種脈象或者沉細的這種脈象，「不得為少陰病」，它不是少陰的純陰結，它不是少陰病，「所以然者，陰不得有汗」，為什麼這樣呢？之所以這樣，陰證是沒有汗出的。「今頭汗出」，現在呢，有頭汗出，「故知非少陰也」，所以少陰病不見但頭汗出，只有少陽三焦熱郁的時候才可以見到但頭汗出。後面我們隨文釋義，說明後面這段話主要是把純陰結和陽微結相鑒別的。

對於純陰結來說，有人解釋成純少陰的氣機的鬱結，也有人解釋成它屬於三陰氣機的鬱結，以便和前面的三陽氣機的輕度鬱結，把它叫做陽微結相對應。其實這兩種解釋都沒有關係，因為純陰結就是陽虛為主，陽微結是三陽的氣機鬱結為主。

這一條提示了小柴胡湯可以治療陽微結，陽微結實際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個突出的表現，這又提示了小柴胡湯可以通大便。

我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯，一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌面干，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用大柴胡湯，只能夠用小柴胡湯。因此小柴胡湯的適應證，在舌像上，我們就補充一個舌苔白，但是這個舌苔白是和大柴胡湯的那個黃燥而乾的舌苔相對而言的，因為少陽病畢竟是個膽熱氣鬱的證候，它絕對不像寒濕凝滯的那種白厚苔是不同的，這是我們需要注意的。這裡的白苔是和大柴胡湯適應證中的那個黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。

這樣的話，小柴胡湯適應證我們就把舌像也補充進去了。其它主證，口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細，舌苔白，這就是少陽經腑受邪，樞機不利的最主要的臨床表現，主證、脈象、舌像都有了。

以上我們談了小柴胡湯的適應證，在這裡小柴胡湯還可以治療熱入血室。熱入血室是個很特殊的病，在熱入血室這個證候中，它也可以分成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯，因為我們少陽病的後面還附有關於熱入血室的專篇討論，所以小柴胡湯的最後一個適應證，治療熱入血室的問題，我們在這裡暫時不討論，等我們把少陽病的其他內容講完之後，專門討論熱入血室證的時候，我們再談小柴胡湯在治療熱入血室中的應用。

這樣的話，小柴胡湯適應證我們就基本談完了。

下面98 條是小柴胡湯的使用禁忌。這一條它有的癥狀類似於少陽病，像脅下滿而痛，像頸項強，但是它不是少陽受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滯氣機，或者說脾虛飲盛，飲邪阻滯氣機。濕盛也罷，飲盛也罷，這都不是用小柴胡湯能解決的問題。因為小柴胡湯它畢竟是一個解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對於脾虛濕盛、飲盛的，用了之後不僅沒有療效，可能會導致一些變證的發生，所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至於原文，我們大家自己學，又給大家留一個作業，小柴胡湯的使用禁忌的98 條原文怎麼解釋，自己看釋義就可以了。

這樣的話關於少陽經腑受邪、樞機不利的證候我們就談完了。這個證候用小柴胡湯治療，我們隨後把小柴胡湯的其他適應證也作了介紹，小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹。

下面我們看少陽病的另外一部分內容，我們講義上把它叫做少陽病的兼變證。我的感覺，它只是少陽病的兼證而沒有變證，下面都是少陽病的兼證，都是以小柴胡湯為基礎方。

我們現在還應當補充一個內容是，現在在臨床上，小柴胡湯治療什麼病證？一個是治療發熱性的疾病，在《傷寒論》里，小柴胡湯治往來寒熱、發潮熱、頭痛而發熱、嘔吐而發熱、差後複發熱，是個解熱的很好的方子。因此我們現在在臨床上治療各類型發熱性的疾病，都有用到過小柴胡湯的，而且療效很好。

我們學校不少的畢業生畢業後一兩年、兩三年、三四年回到學校來看我，說郝老師，小柴胡湯真是個解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發熱的病人，不管是高熱還是低熱，只要用的合適，它都有效果。

這是一類。

第二類用於治療消化系統疾病，這個消化系統疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸，整個消化系統。慢性肝炎有用小柴胡湯的，像我們劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎上，他當然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的葯像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鱉蟲，抗肝纖維化。這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病。慢性膽囊炎、膽道結石、膽囊息肉經常用小柴胡湯。比方說膽道結石、膽囊炎的，經常在小柴胡湯的基礎上加金錢草，加海金砂，加鬱金，加雞內金，這不就四金嗎，金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，這不就四金嗎，它有利膽、催膽的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也經常用到小柴胡湯，通過疏肝解郁，利膽和胃的方法，來達到緩解慢性胰腺炎的癥狀，改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎，你看小柴胡湯適應證或見證中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常見到不欲飲食，它的適應證還見到喜嘔，這都是胃腸系統的病。在消化系統的這些器官的疾病，小柴胡湯用的機會很多。

第三個用於精神、神經系統的疾病。因為柴胡這個葯它有疏肝解郁的作用，通過疏肝解郁，通過疏利肝膽就可以調暢氣機，氣機調暢就可以調暢情志，所以用小柴胡湯治療神經官能證，治療精神抑鬱證，治療各種神經證，像神經性多食證、神經性多食證厭食證、神經衰弱、神經官能證都有一定的療效。

我想歸納起來小柴胡湯在臨床使用的時候主要用於這三大類疾病，一類是發熱性的疾病，一類是消化系統的疾病，一類是精神神經系統方面的疾病。

我們在講小柴胡湯加減應用之前，先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則。

原文267 條，「若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。」它沒有說是什麼病，因為它放到少陽病篇，所以大家就認為這是少陽病，用過吐法，用過下法，用過發汗，用過火針。

對於少陽病來說，汗、吐、下、火針，這都是誤治，誤治以後出現了譫語，而柴胡湯的適應證沒有了，「柴胡湯證罷」這就提示原來它就是少陽病，或者說是小柴胡湯證，所以「此為壞病」，這個病你給治壞了。這個病是由少陽病誤治而來的，所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病，怎麼去處理它呢？「知犯何逆」，你了解他用過什麼樣的錯誤的方法，「以法治之」，然後根據具體情況，按照一般的治療規律和法則去處理它，「知犯何逆，以法治之」是太陽病篇第16 條，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之「的簡稱或者說縮寫。

應當說把267條放在這裡，我覺得擱的地方不對，因為下面的這些證候呢，都還是少陽病，只不過是少陽兼證而已，沒有少陽的壞病。但是我們放在這兒了，那我們就在這兒講就是了。

第一個方證柴胡桂枝湯證。146條「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」太陽傷寒六七日的時候，正好是太陽病的自然病程結束了，邪氣就會傳經，傳到哪一經呢，從臨床癥狀來看，「發熱、微惡寒」是邪氣還在表，表邪生重不重呢，不重，只是微惡寒。「肢節煩疼」，肢是四肢，節是關節，煩是什麼意思？心煩，四肢關節心煩，這話通嗎？煩是什麼意思？肢節疼這個好理解。「煩猶劇也」，這個話不是我說的，而是《周禮》鄭玄注，鄭玄注的是《周禮》，鄭玄注這個煩字的時候說「煩猶劇也」，煩在這種特殊的語言環境中，它不當心煩講也不當發熱講，而當劇烈，當「很」「甚」來講，所以「肢節煩疼」呢就是四肢關節劇烈的疼痛，這提示了風寒邪氣侵襲四肢。風寒邪氣侵襲四肢這個證候我們會在什麼地方遇到呢，會在太陰病篇遇到，在太陰病篇有「太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈」。什麼叫太陰中風啊？是太陰系統被風邪所傷，傷到哪個部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，四肢和臟腑相比，它屬於表還是屬於里呢？當然屬於表，所以脈應當是浮的，因為四肢是表啊。正氣抗邪於表，氣血浮盛於外，脈應當是浮。「脈陽微陰澀而長者，為欲愈」，輕取，脈由浮而轉微了，提示了邪氣退。陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉長，陰澀而長，沉取由澀而轉長，提示了里氣的恢復。脈由浮而轉微，由沉取由澀而轉長，提示了邪氣退而正氣復，所以這種四肢煩疼可以自愈，這是在太陰病篇的一條。我們到太陰病篇還要詳細的談，你們在這裡沒有聽太明白沒有關係的。太陰病篇還有一條說：「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」太陰里虛寒能夠發汗嗎？太陰里虛寒它能夠脈浮嗎？所以他這裡所說的太陰病就是指的風邪侵襲四肢的那種四肢煩疼這個證候，它叫太陰病，它叫太陰中風。也就是說太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可以發汗，用桂枝湯。由太陰病的這兩條，我們來體會146 條的「肢節煩疼」，應當說這是風寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。

這樣的話，我們把發熱微惡寒可以看成太陽表證，我們把肢節煩疼可以看作是太陰中風，這兩個都需要用桂枝湯來治療。「微嘔」這是膽熱犯胃，少陽熱邪重不重？不重，只是輕度的嘔吐，「心下肢結」這是膽氣內郁，因為少陽經的分支佈於心下的，所以膽氣內郁，氣機不利，又是經腑同病。少陽邪氣重不重？不重。所以這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，但它有一個很引起人們注意的四肢關節劇烈的疼痛，在《傷寒論》中把它叫做太陰中風，這個癥狀倒明顯，所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題，也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，也可以解決太陽的問題，但它不能夠解決支節煩疼的問題，所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。

我講的和我們傳統的說法有些不一樣。我們傳統的說法，忽略了肢節煩疼這個癥狀，只是說發熱，微惡寒，肢節煩疼，是太陽表證，說太陽表證不重，可是我們在太陽病篇講太陽表證的時候，從來沒有提到過四肢關節劇烈的疼痛，這個癥狀呀，這個癥狀甚至作為一個病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現象嗎，所以不行。如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證啊。我們前面還說了「傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，你在這裡為什麼要配合桂枝湯用呀。所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，只是因為有肢節煩疼這個癥狀，光用小柴胡湯不能解決問題，所以必須要配合桂枝湯，因為桂枝湯它有疏通經絡，緩急止痛的作用。

柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，並且減少藥量。桂枝一兩半，這個方子是三次治療量，一次是用了8 克，黃芩用了8 克，人蔘一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，芍藥一次用了8 克，大棗一次用了兩枚，生薑一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。所以柴胡還是個主要葯，儘管它沒有寫在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個方子是三次治療量。注意到沒有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在於和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這裡的沒有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用於治療什麼證候呢？首先說，和小柴胡湯一樣，各類發熱性的疾病，伴有四肢關節劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統的疾病，又伴有痹證的，伴有關節疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經系統的疾病。

在過去，門診經常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫生，什麼地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個疼你是摸不到的，一會兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這裡了，你按一按呢，它又跑到退上了。

捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什麼呀。她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。這個病當然中醫書的沒有，西醫書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個疼就滿身亂竄。開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎麼能沒有效呢？以後我就問劉老（劉渡舟），劉老說，嗨，這個方子最好的就是柴胡桂枝湯，因為已經有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣鬱，所以你光疏氣，效果並不好，你應當加一些活絡脈的葯，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴胡桂枝湯以後，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然後然後疼痛就減輕很多的。後來我看劉老師也經常用這個方子治療肝氣鬱結，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，它裡頭有桂枝、甘草這一組葯，這一組葯是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生薑、半夏，它們有疏肝解郁的作用。而我在臨床上觀察到精神抑鬱證的病人，我上上次課曾經提到過，他們的臨床表現有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑鬱，對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀，他也可以表現為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什麼叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑鬱證的病人是這種思維狀態，而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。他自己就說，我怎麼一睜眼又來到了這個「苦難」的世界，我怎麼沒有睡死過去？到了傍晚的時候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。

精神抑鬱證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫院一檢查，CT、B 超、心電圖，各種現代化的理化檢查都沒有發現，所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什麼病，醫生都不知道你是什麼病。

可是病人痛苦難耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎麼回事，這些病人膽子還小。早晨正是少陽陽氣開始生髮的時候，如果這個病人少陽膽氣比較虛，無力生髮，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當少陽一陽之氣不足的時候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候，它無力支持，所以該生髮的生髮不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達，因此清晨就重，這就是精神抑鬱證晨重的一個原因吧。到了傍晚為什麼就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉衰落了，對少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。

根據這樣的一個規律，我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑鬱證，主要取桂枝和甘草這兩個葯來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生髮陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生髮。

但是精神抑鬱證的病人由於氣機的鬱結，由於少陽一陽之氣不足，就導致了三焦氣機的失調，痰飲水濕內生，特別是痰濁內生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定志小丸，定志小丸治療什麼呢，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。

它還治療什麼呢，說朝發暮差，早晨發了，晚上好了；暮發朝差，晚上發了，早晨好了。這不就是典型的精神抑鬱證的晨重夜輕的這種證候嗎？

我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什麼我分析時，少陽膽陽不足，該生髮的時候生髮不起來，應當是晨重夜輕，他這個病人為什麼是晨輕夜重呢。原來這個病人多年來是開電梯，夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發病也和別人不一樣。

所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來，定志小丸由什麼藥物的組成的呢？人蔘、茯苓、菖蒲、遠志。組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，用定志小丸，有党參、有人蔘、有茯苓，重證的病人我用人蔘，輕的病人我用党參，人蔘、茯苓這兩個葯是補氣養心的葯，茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當然對一些失眠的病人，抑鬱證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。

這些年來，我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑鬱證的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑鬱葯，這些病人現在絕大多數都完全康復而且恢復工作。

西北電業局有一個科長得了精神抑鬱證，那簡直工作不能工作，他的領導不能理解，說你有病你就到醫院看病，你給我說出你是什麼病來，你要沒病就好好工作。他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領導說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動作遲緩。他聽說我治這個病，然後就坐著飛機從西安來北京。坐在飛機上他想飛機掉下去，飛機掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我這個傢伙太壞了，我一掉下去，這一飛機上的人都會倒霉。於是又自責內疚、痛不欲生，就是這麼一個心態。我見了他之後說，這種病只有聰明的人才得，治好了之後不留後遺證，不留價格缺損，你將來還有飛黃騰達的時候，還有發揮你聰明才智的餘地。他說不可能，你在安慰我吧。我說咱們拉鉤，今後你要是飛黃騰達，你不要忘掉我。然後我給他吃柴桂溫膽定志湯，現時也給他用抗抑鬱的西藥。他說，那你多長時間給我治好，我說三個月。三個月以後他上班了，但是三個月以後還得繼續吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續吃。一年以後他提升處長。去年他來北京開會，到我那裡說，郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候您給我拉鉤嗎。我說我當然記得。

他說我當時只認為您是安慰我，我根本不可能想像到我還能像過去那樣那麼敏捷，那麼能夠勝任工作，現在我真的達到了這個地步了，我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什麼方子呢，就是柴胡桂枝湯為基礎方，再結合溫膽湯，再結合孫思邈的定志小丸。

精神抑鬱證的病人我們在治療的過程中，有少數的可能轉化為狂躁。

精神躁狂證和精神分裂證不是一回事，精神躁狂證它的特點是情緒高漲，盲目樂觀，每天高興得不得了，思維敏捷、動作迅速。上課的時候，一句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，動作特別迅速，自認為能力很強，盲目樂觀，每天高興得不得了，精力充沛，性慾旺盛，二十四小時不睡覺，那一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是我們正常人中的強者，也是精神躁狂證，精神躁狂抑鬱證中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然後就轉為抑鬱。所好的是我們中國人之中躁狂和抑鬱交替發生的非常少。如果你在治療抑鬱證的過程中，這個病人突然睡覺少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，說我要當總理怎麼樣，我要當主席怎麼樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病人。這個時候，這些治療抑鬱證的葯馬上停掉。

我們今天的課就到這裡，下課。

——END——

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