總是飲食無規律，只需三診便可調理脾胃。144期

校對/高向晶

上期答案：小柴胡湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：肺、脾、腎三臟功能障礙？你還敢輕視水腫么！【143期】

上期原醫案

李某，男，26歲，工人。

長期飲食無規律，脾胃暗傷而不自知。某日夜班歸來，眼胞浮腫，自視纖芥之疾，未予介意，繼而水腫遍及全身，始就診。診斷為急性腎炎。住內科治療，經抗感染、利尿等治療，蛋白尿+++持續不降，要求會診。

水腫不盛，然壓之凹陷。詢知倦怠乏力，胸脅脹滿，胃納不馨，噁心欲吐，小便不利，大便二三日一行，口乾。口苦，不欲飲。舌淡紅，苔薄白，脈象沉弦。

觀其脈症，證屬濕熱蘊結，三焦決瀆失職。而調三焦，司氣化，莫過於小柴胡湯。

擬：柴胡12g，黃芩10g，半夏15g，党參10g，甘草6g，枳殼10g，桔梗10g，生薑10片，二劑。忌鹽、蛋肉等高蛋白食品。

二診：水腫消退，脹滿減輕，噁心不再。發熱心悸，動則汗出，此正虛候也。原方加茯苓15g ，黃芪15g ，三劑。

三診：胃納增進，脹滿消失，二便正常，尿檢蛋白陰性，時仍自汗。擬四君子湯加黃芪善後。並囑飲食規律，勿飢勿飽。

按語：《素問?靈蘭秘典論》云：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」《難經?三十一難》云：「三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。」諸凡嘔吐不食，下利便秘，二便不調者，皆系三焦失調。

仲聖《傷寒論》230條云：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。」是方可使上焦得通，津液得下，胃氣和順。本案僅服五劑即愈，足見其調和氣機、通利三焦之功不同凡響。（閆雲科醫案）

原文複習

《傷寒論》第96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

《傷寒論》第97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。胸脅相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。

《傷寒論》第99條：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

《傷寒論》第101條：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。

《傷寒論》第144條：婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

《傷寒論》第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。

《傷寒論》第230條：陽明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

《傷寒論》第266條：本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食者，往來寒熱，尚未吐下，脈弦緊者，與小柴胡湯。

《傷寒論》第379條：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

各家論述

《傷寒明理論》：柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒。《內經》曰：熱淫於內，以苦發之。邪在半表半里，則半成熱矣。熱氣內傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，以成撤熱發表之劑。

人蔘味甘平，甘草味甘緩，邪氣傳里，則里氣不治，甘以緩之，是以甘物為之助，故用人蔘、甘草為佐，以扶正氣而復之也。半夏味辛微溫，邪初入里，則里氣逆，辛以散之，是以辛物為之助，故用半夏為佐，以順逆氣而散邪也。里氣平正，則邪氣不得深入，是以三味佐柴胡以和里。

生薑味辛溫，大棗味甘溫。《內經》曰：辛甘發散為陽。表邪未已，迤邐內傳，既未作實，宜當兩解。其在外者，必以辛甘之物發散，故生薑、大棗為使，輔柴胡以和表。七物相合，兩解之劑當矣。

《醫方考》：柴胡性辛溫，辛者金之味，故用之以平木，溫者春之氣，故就之以入少陽；黃芩質枯而味苦，枯則能浮，苦則能降，君以柴胡，則入少陽矣；然邪之傷人，常乘其虛，用人蔘、甘草者，欲中氣不虛，邪不得復傳入里耳！

是以中氣不虛之人，雖有柴胡證俱，而人蔘可去也；邪初入里，里氣逆而煩嘔，故用半夏之辛以除嘔逆；邪半在表，則榮衛爭，故用姜、棗之辛甘以和榮衛。

《古今名醫方論》引程郊倩：方中柴胡以疏木，使半表之邪得以外宣；黃芩清火，使半里之邪得從內徹；半夏能開結痰，豁濁氣以還清；人蔘能補久虛，滋肺金以融木；甘草和之；而更加姜、棗助少陽生髮之氣，使邪無內向也。總之，邪在少陽，是表寒里熱兩郁不得升之故。小柴胡之治，所謂升降浮沉則順之也。

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