中國醫學畢業生為何紛紛赴美行醫？

圖片來自Pixabay

撰文 | 李浩然（渥太華總醫院腫瘤中心）

責編 | 程 莉

今年3月17日是美國住院醫生錄取結果公布日，又稱match day。今年的錄取名單上，料將出現一百餘個中國名字，他們是即將赴美行醫的中國醫學畢業生。

美國的住院醫生制度

北美的醫學教育制度與中國不同，一般不直接招收高中畢業生，而是要求完成一定的本科課程。本科畢業後，需要通過醫學院入學考試（Medical College Admission Test，MCAT exam），方可申請。醫學院錄取以競爭激烈、學費高昂著稱，但每年的申請者仍然蜂擁而至。若被錄取，再經過四年的學習，成功畢業者可被授予醫學博士（Doctor of Medicine, M.D.）或者骨科醫學博士（Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.）學位。

醫學生在校期間，須通過美國執業醫生資格考試（United　States　Medica　lLicensing　Examination,　USMLE）。考試分為三步，第一步考的是醫學基礎知識；第二步又分成兩部分，分別是臨床知識和臨床技能；第三步更多的是臨床知識的綜合運用。

在完成前兩年的基礎課程後，一般就可以開始報名執業醫生資格考試。第一步的醫學基礎考試為多項選擇題，考試總時長為八小時。第二步的臨床知識考試同樣為電腦機考，總耗時大約九小時；臨床技能部分是模擬臨床問診，總共有十二個標準病人，他們既是演員，又是考官，在扮演病人接受考生問診檢查的同時，完成對考生的評估打分，考試時間大約九個小時。通過前兩步的考試，即有資格考第三步：在連續兩天的時間內，在電腦上完成對模擬病例的診斷及治療。

通過USMLE考試，即取得了申請住院醫生項目的資格。整個過程稱為match，這套系統是建立在加州大學洛杉磯分校教授Lloyd　Shapley和哈佛大學教授Alvin　Roth提出的理論之上。兩人還因此獲得了2012年的諾貝爾經濟學獎。早在1962年，加州大學伯克利分校教授David　Gale和Lloyd　Shapley在研究市場中的優化資源配置時，發現當理智的交易雙方在不受約束的情況下進行分配時，其最終結果將會達到一種穩定的狀態，更多的交易不會帶來額外的益處。基於此，他們提出了「蓋爾-沙普利演算法」（The　Gale-Shapley　algorithm）。在20年後，Roth將此演算法成功應用到了住院醫生申請系統中。

住院醫生培訓制度由來已久。但在1940年以前，並未有個統一的系統。進入20世紀下半葉，隨著醫院對醫生需求量的增加，醫院之間的競爭加劇，經常出現不同醫院搶奪申請者的情形。當醫學院學生同時被多家醫院錄用時，他往往選擇心目中最好的一家，而拒絕別家的邀約。而被拒絕的醫院試圖再面試其他申請者時，時間上可能已經來不及了。因此，多數醫院會有一個非常嚴格的期限規定，要求在指定時間內接受或者拒絕。但這樣一來，申請者尚沒有機會全面了解一家醫院，倉促間難免做出錯誤的選擇。為了解決這一問題，全國統一的住院醫生申請配對系統（National　Resident　Matching　Program,　NRMP）在50年代建立。Alvin　Roth隨後提出，NRMP系統成功的前提是通過蓋爾-沙普利演算法達到穩定狀態。

在住院醫生申請季，醫學畢業生會申請數十甚至上百家醫院，隨後醫院向十分之一左右的申請者發出面試邀請。面試通常持續半天，並包括一個歡迎晚宴。面試季結束後雙方需要向NRMP上傳一份名單，又稱作ranking　list。依照名單上的排序，電腦系統將進行配對。如果三名醫生同時將a醫院作為首選，而a醫院的首選是醫生1，則a醫院和醫生1配對成功，系統再為醫生2和醫生3尋找配對醫院。相應的是，如果三家醫院同時將醫生1作為首選，但醫生1心儀的是a醫院，結果依然是a醫院和醫生1配對，b醫院和c醫院進行下一輪配對。以此類推。這樣同時能保證雙方的利益，使效用最大化。

美國住院醫生Match原理（圖片來源：諾貝爾獎委員會網站）

每年有超過四萬人申請住院醫生，最終有三萬人通過NRMP系統成功match。這其中除了美國本土醫學院畢業生外，還有一萬餘國際醫學院的畢業生。其中印度學生最多，能佔到國際學生的15%到20%。其他人多來自加拿大、菲律賓、巴基斯坦和加勒比海地區。在2016年，有190餘名中國醫學畢業生過五關、斬六將，通過USMLE考試，獲得了申請美國住院醫的資格。

美國行醫路上的中國面孔

1989年7月1日，懷揣著父母資助的、相當於自己兩年工資的機票，31歲的王明濤登上了從上海飛往紐約的飛機。他是文革後的首批大學生之一，蘇州醫學院畢業後，當過知青、做過教師，終於在研究生畢業後的這一年，收到了新澤西醫學和牙科大學的邀請信，赴美從事醫學研究工作。兩年後，身份問題解決，他開始準備USMLE考試，前後歷經四年，直到1996年全部考完，並在次年成功match，開始神經內科住院醫生涯。在隨後的數年，王明濤完成了住院醫和專科醫生培訓，踏上了獨立執業的道路。

在信息溝通不暢的年代，像王明濤這樣單打獨鬥的例子，並不在少數。根據美國華人醫生資料庫的資料，現共有6887名中國醫學院畢業的醫生在美國執業。以國內畢業的院校劃分，多達985人（14.3%）來自北京大學醫學部（原北京醫科大學），其次為復旦大學（原上海醫科大學）（636人，9.2%）、中山大學（原中山醫科大學）（440人，6.3%）和上海交通大學（原上海第二醫科大學）（345人，5.0%）。大部分先行者走的都是出國科研－獲得綠卡－考試這條路，擁有PhD學位者高達40%。除王明濤外，何剛也是其中的一位佼佼者。

網名「力刀」的何剛也是知青出身，1978年考入河南醫學院，畢業後留校做普外科醫生。1984年他又考入武漢同濟醫科大學，五年後獲得博士學位，同年11月赴加拿大西安大略大學進修。多年的經歷造就了他豐富的閱歷，在不惑之年，他進入紐約大學北海岸大學醫院病理系開始住院醫訓練。在2006年初，何剛發現在海外華人聚集的未名空間網壇上，有不少人詢問備考USMLE事宜。為了吸引更多優秀畢業生進入這個隊伍，他開始將自己多年經歷總結的經驗教訓，在網上通過博客、論壇、講座的形式進行分享。九年以來，不少當年的菜鳥成為了前輩，繼續指導後來者。未名空間站網友們的接力從未停止，迄今仍是海外華人醫生最大的聚集地。

未名空間站的老一輩戰友或許不知，就在2007年，一幫在北京的年輕人也開始了自己的備考之路。雖然USMLE考試在1999年即引入中國，但知名度並不高。日益壯大的影響力，始於2007年的北京夏天、一家叫金湖茶餐廳的地方。有七名年輕醫學生，為改變以往孤軍奮戰的局面，成立了一個備考小組，並相約定期聚於此茶餐廳，進行複習討論。這個討論組後來逐漸發展壯大，各地的討論組也如雨後春筍。李暘和李嘉華作為當年的發起人，先後參加了USMLE，並取得了不錯的成績。李嘉華後來在北醫本科畢業後，遠赴南加州大學讀PhD，並在2013年match成功，現在在哈佛大學腎內科做專科醫生培訓。李暘後來離開了曾經供職的北京和睦家醫院，成立了一家名為百歌醫學的教育培訓機構，以新東方的模式在全國多地進行備考培訓。

高分通過USMLE，只是進入住院醫系統的必要條件。要獲得美國醫院的青睞，還需要足夠長時間的北美臨床經歷，以及美國醫生的推薦信。從複習備考到臨床見習，從廣泛申請到繁忙的面試，這一路花費不菲，通常為4到6萬美元。這一切詳細的經歷，被記錄在一本名為《小強海外行醫記：一個中國醫學生的赴美旅程》書中。作者張德強在武漢求學期間，交了數萬元學費，參加了一個USMLE培訓班，了解到原來大部分中國醫學院的學歷均得到認可，中國醫學生可以像美國同行一樣，畢業後直接申請住院醫。培訓班的項目進行得並不順利，相關機構甚至中止了其在中國的商業活動。但張德強成為了那個班上唯一一個成功進入美國醫院的中國人。

為什麼要出國？

近日，柳葉刀雜誌發布了一項研究，分析了2005年至2015年國家衛生和計劃生育委員會發布的衛生年鑒。十年期間，我國共培養了431萬五年制醫學畢業生，以及41萬七年制醫學生，共計470萬醫學生，但醫生總數只增加了75萬。進一步分析發現，這期間25-34歲醫生的比例從31.3%跌至22.6%，而60歲以上醫生比例則從2.5%增加到了11.6%。即使數據準確性待考，但醫生流失加速是不爭的事實。幾乎每一個醫生周圍，都能聽到同事離職的例子。諸如兒科這樣的科室，大量的醫生減員甚至使許多大醫院的兒科急診被迫關閉。

究其原因，可能有以下幾個因素。

首先，醫務人員的相對待遇低下，打擊了許多年輕醫生的信心。現在普遍實施的規培制度，類似於美國的住院醫生培訓。不同的是，大多數規培醫生的工資，不足以讓年輕醫生們過上體面的生活。平均三、四千的工資，在如今房價高企的年代，實在是杯水車薪。尤其是剛出校園的醫學畢業生，他們面臨結婚、買房的壓力，現實的殘酷很容易動搖當初的希波克拉底誓言。美國的住院醫年薪普遍在5-6萬美元，畢業之後的收入更加可觀。難怪當王明濤醫生在微博上說，他在美國一個月的收入相當於一輛寶馬5系車時，如一石激起千層浪，在網上引發了廣泛的討論。

其次，不斷惡化的醫患關係，往往成為壓在駱駝身上的最後一根稻草。近年來屢禁不止的傷醫、殺醫事件，不僅讓工作在臨床一線的醫務人員心寒，也讓尚身處校園的醫學生對前途感到疑惑和擔憂。2013年10月，在十天時間內，連續發生七起醫鬧事件，導致三名醫生被殺，十名醫護人員受傷。比暴行更讓人心寒的是，網民的各種冷血評論。在無數為暴徒叫好的評論背後，是大半個社會的敵對心態。幾年過去，醫鬧事件仍然頻頻發生。而每次風波過去，就會有一批醫生遞上辭呈。醫患關係惡化，折射出了多層次的問題，政府、醫院、醫保、媒體、醫生各有責任。年輕醫生的能力有限，往往選擇三十六計走為上。

另外，醫生群體的參差不齊，也使優秀醫生不願為害群之馬背鍋。從百度背後的莆田系，到央視曝光的醫療回扣，白衣天使的稱號一次又一次受到玷污。灰色收入在許多地方，已是公開的秘密。雖說是彌補正常收入的不足，但醫療行業里的各種潛規則，與社會發展程度不相稱，也加深了醫療系統與人民群眾的隔閡。

百歌醫學曾經對學員作過一個調查，關於「為什麼想去美國當醫生」。296份回收問卷中，有227人選擇「國內醫患關係緊張/當醫生沒有尊嚴」，214人選擇「國內做醫生收入太低」，209人選擇「想去美國接受高質量的訓練」。其他的選擇五花八門，包括「國內醫療政策不定」、「國內當醫生跟領導關係太複雜」、「異國戀」等。

「赴美行醫」問卷調查結果（來源：鳳凰財經）

據估計，今年有200餘名中國學生報名參加美國住院醫match。在3月17日，將有100餘人等來久盼的好消息。當他們在夏天踏上赴美利堅的行醫之旅時，又有十餘萬中國莘莘學子踏進醫學院的大門。等待這些年輕人的，不知是更不確定的職業選擇，還是更加美好的未來。

參考文獻：

1.http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/economic-sciences/laureates/2012/popular-economicsciences2012.pdf

2.http://cn.nytimes.com/world/20120927/cc27wangmingtao/

4.http://www.mitbbs.com/pc/index/USMedEdu

6.http://cn.nytimes.com/education/20130404/cc04doctor/

7.Lien,SelinaSetal.10-yeartrendsintheproductionandattritionofChinesemedicalgraduates:ananalysisofnationwidedata.TheLancet,Volume388,S11.

8.YangT,ZhangH,ShenF,LiJW,WuMC.AppealfromChinesedoctorstoendviolence.Lancet.2013Nov23;382(9906):1703-4.doi:10.1016/S0140-6736(13)62401-0.PubMedPMID:24267999

9.http://finance.ifeng.com/a/20160621/14510618_0.shtml

製版編輯：李赫丨

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