郝萬山講傷寒論 第54講—辯太陰病證並治（1）

第54 講辯太陰病證並治（1）

前一段時間我們講完了三陽病的辨證論治，我們在講少陽病的時候曾經提到過，少陽是個小陽，是個弱陽，如果少陽抗邪不利，邪氣就有可能從陽入陰，從少陽而傳入太陰，所以下面我們就講太陰病。

太陰病是陰證的初期階段，我們在講原文之前，我們先對太陰病的大概情況做一個介紹，我們把它叫做概說。

太陰病的病變部位，主要涉及到了脾經，就是足太陰脾經，涉及到了脾臟。我們說三陽病涉及到臟腑的時候，我們講的是太陽膀胱腑，陽明胃腸腑，少陽膽腑、三焦腑，三陽病涉及到的內臟都是腑證。三陰病涉及到內髒的病都叫臟證。因為三陰經脈和五臟相聯繫，另外在太陰病篇，還涉及到四肢被風寒邪氣所傷的證候，《傷寒論》把它稱為太陰中風。

由於脾主四肢，所以我們在太陰病的病位上把四肢也列進太陰病，可見太陰病涉及到脾經、涉及到脾臟、涉及到四肢，這就是太陰病的病變部位。

關於太陰病的成因，也有兩個方面。一個方面是外寒直中太陰，直中這個詞，我們在講傷寒概論的時候曾經提到過，就是外邪不經過三陽，直接侵犯三陰之臟，你看，還不是經，直接侵犯三陰之臟而發病的，我們把它叫做直中。之所以發生直中，是和內臟陽氣素虛有關，由於內臟陽氣虛，所以外邪就可以直接侵犯三陰，而這種證候，我們也說過，病情一般比較重，尤其是少陰直中，那就更重一些。對於太陰直中來說，它只不過涉及到，外寒直接傷脾陽，出現了腹痛、腹滿和腹瀉的這種臨床表現。這是太陰病成因的一個方面，外寒直中太陰。

第二種情況是邪由他經傳來。哪一經的邪氣容易傳太陰，首先是太陽病，太陽之邪可傳太陰，當然有的是自然傳經入里的，也有的是誤治以後，傷了太陰的脾陽，傷了太陰的脾氣，然後太陽表邪入里。象我們一會兒要提到的太陰病篇，說本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也。那就是一個原本是個太陽病，誤用下法之後，出現了腹滿時痛，這就是太陽之邪誤治之後，邪傳太陰的例子。

第二種情況是少陽之邪可傳太陰，我們說少陽是個小陽，是個弱陽，少陽陽氣抗邪不利，邪氣就有可能由陽入陰，由少陽而傳入太陰。在《難經》裡面，在《金匱要略》裡面，都有這樣的話，也是大家非常熟悉的，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，我們這裡雖然不是肝病，而是少陽膽病，同樣膽病也容易影響脾，雖然在傷寒論的原文中，沒有一條直接表述少陽之邪不解，內傳太陰的這樣的例子，但是治療少陽病的主方小柴胡湯里，有人蔘、甘草、大棗三個補氣的葯，三個健脾的葯，就提示了少陽病容易傳太陰。所以在治療少陽病的時候，要先補太陰脾氣，防止少陽之邪內傳。

邪由他經傳來的，主要是這麼兩種情況。

當然還有一種情況，那就是陽明瀉下過度。陽明裡熱里實證，本應當用瀉下的方法，如果瀉下過度，結果導致脾陽脾氣被傷，陽明的濕熱邪氣排出了體外，隨後表現了一個下利不止、腹脹滿的太陰脾虛的證候，這雖然在《傷寒論》中沒有原文做支持，但是在臨床上是存在的。

我們在講概論的關於六經辨證的問題的時候，我們講到關於太陰和陽明之間關係的時候，就曾經講到過這個問題，說太陰之邪，當太陰陽氣恢復以後，臟邪還腑，陰病出陽，太陰病可以出陽明，而陽明過用下法以後，陽明燥熱雖去，傷了脾陽脾氣，那就可以轉成為太陰病，但是這種情況在傷寒論原文裡頭沒有具體的條文，所以我用一個虛線來表示。

太陰的生理，首先我們談一談足太陰脾經。從足走腹，正因為它從足走腹，所以我們說脾主大腹，凡是腹部的疼痛、脹滿的證候，如果不屬於陽明病的話，那就都歸屬於太陰。為什麼歸屬於太陰呢？因為太陰經脈行於腹部，當太陰經脈有邪的時候，氣不利則滿，血不利則痛，所以腹滿腹痛不屬於陽明病，那就屬於太陰病。

足陽明胃經絡脾屬胃，足太陰脾經絡胃屬脾，由於經絡的相互聯絡，加上臟腑的衣膜相連，就溝通了陽明和太陰的表裡關係。我們在講陽明病的時候，提到了陽明主受納，太陰主運化，二者納化相依；提到了陽明主燥，太陰主濕，二者燥濕相濟；提到了陽明主降，太陰主升，提到了二者升降相依。我們在講太陰病的時候，也同樣要談一談，太陰和陽明的關係。

第二點，我們要談一談臟，太陰脾臟，它主運化，運化什麼，一個是運化水谷精微，一個是運化水濕，這是在傷寒論中涉及到太陰病的很重要的一個生理功能。當脾陽虛脾氣虛的時候，運化失司，它就導致了水濕不運，寒濕內盛。太陰脾主升清，所以太陰病也出現了升清功能的失調，不能夠升清，於是乎脾氣下陷，出現了下利的證候。脾還主統血，但是在《傷寒論》中，《傷寒》論中的太陰病篇沒有涉及到脾主統血的證候，所以我們在這裡就不再複習關於脾主統血的生理功能。

生理我們就介紹這麼多，我們在這裡不再談陽氣的問題，那麼要不要談陰氣呢？從生理的角度來說，太陰是主運化的，運化水谷精微，運化水液，所以它所主管的陰液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所來運化，所以它所主管的陰液的量是最大的，因此《黃帝內經》把它叫做三陰。而少陰呢它是主水的，你看少陰它是主水的，它也主藏精，但是水液的量是僅次於脾所主的水谷精微和水濕，少陰它所管的陰液的量屬於二等，因此它是二陰。厥陰是主藏血的，血是人體陰液中最精華的部分，所以厥陰是一陰。三陰、二陰、一陰，是根據五臟中它主管陰液的量的多少來劃分的。但是我們這裡的講的是傷寒病，傷寒病是寒邪傷人陽氣為主的，所以我們在三陽病中強調了陽氣和邪氣作鬥爭的這種狀況。因為它不是傷陰液為主，所以我們在三陰病中不強調陰液和邪氣之間的關係，所以我們不再談它的陽氣或陰氣的問題了。

對於三陰病來說，都是陽氣偏虛，而陰寒內盛的證候，不過太陰病是僅僅脾陽的虛衰，而少陰病呢涉及到心腎真陽的虛衰，陽虛就更加嚴重，至於厥陰病的情況更為特殊一些，我們到厥陰病篇再談。

太陰病的證候特點與分類，如果我們用一句話來概括太陰病的證候特點的話，我們可以說太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注的證候，這是我們講它的主要證候。太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，因為他本身陽虛，外來的邪氣它不會化熱，邪從寒化，寒濕下注的證候，這是我們從總體角度來講太陰病的特點。

所以太陰病的證候第一點就是太陰臟虛寒證，太陰臟虛寒證的基本病機也就是我們上面寫的這句話：脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注。見於我們傷寒論的原文273 條，277 條。

273 條，也就是太陰病的提綱證，277 條是講到了太陰臟虛寒證的具體治療原則。因為它是脾陽虛，脾氣虛，對於太陰臟虛寒證來說，那我們在治療上，就象277 條所說，「當溫之」，應當用溫補的方法，用什麼方子呢？宜服「四逆輩」，用四逆湯一類的方子，也就是說四逆輩應當包括哪些方子呢？一會我們講原文時再講。

第二組證候，是太陰經脈受邪。經脈是行血氣，營陰陽的，這是《黃帝內經》的話，行血氣，營陰陽。所以當太陰經脈受邪的時候，經脈氣血失和，就會出現腹滿時痛，肚子脹，肚子一陣陣疼，因為氣不利則滿，血不和則痛，肚子脹，肚子疼，這個時候用桂枝加芍藥湯，用桂枝加芍藥湯來疏通經脈，和里緩急。你看邪在經脈，他不再用理中四逆這類的方子，而是用桂枝加芍藥湯來疏通經脈，和里緩急。如果氣血不和，進一步發展到氣滯血瘀的程度，那就在桂枝芍藥湯疏通經脈和里緩急的基礎上，再加一味大黃，大黃的量不要用的太多，加大黃在這裡幹什麼呢？

是為了化瘀止痛。也就是說，太陰經脈受邪之後，經脈氣血失和的用桂枝加芍藥湯，太陰經脈氣滯血瘀的用桂枝加大黃湯，桂枝加大黃湯就是枝加芍藥湯再加一味大黃。

第三個證候，是四肢煩疼證，這個證候在傷寒論中也叫太陰中風證，它指的是四肢被風寒邪氣所傷，表現了四肢劇烈的疼痛。這個證候沒有全身性的發熱，你不能把它歸結為陽證。它沒有發燒，你不能把它歸屬為陽證，沒有頭項強痛，你不能說是為太陽病，沒有額頭疼，你不能說是陽明病，沒有頭疼、目赤、偏頭疼，你不能說是少陽病。四肢誰所主啊，太陰所主，又沒有全身的發熱，所以張仲景把四肢為風寒邪氣所傷表現的劇烈疼痛歸屬為太陰中風，應當是最合理的一種分類。這種情況用什麼方子來治療啊？用桂枝湯來治療。

太陰病就這三種證候，其中以太陰臟虛寒證為太陰病的主證。

概說的第五個問題，我們談談太陰病的預後。

太陰病的預後有這麼三種情況：第一種情況，邪傳少陰，太陰脾虛寒，下利越來越重，因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛。最後由單純的脾陽虛導致了腎陽的虛衰，最後發展到脾腎兩虛，就由太陰病發展成少陰病，這是一種情況。

第二種情況，是外薄陽明，什麼樣的證候可以外薄陽明呢？「薄」用的是厚薄的「薄」，這裡「薄」字在這裡作「迫」字來講，就是少陰之邪可以外迫陽明。什麼情況下可以外薄陽明呢？並不是太陰臟虛寒證，開始是腹滿時痛，下利越來越重，過了幾天就成了不大便了，不是這個情況。而是太陰濕濁不化，濕濁在腸道鬱積過久以後，太陰脾陽也逐漸逐漸恢復了，然後濕濁不運，日久從陽明燥化出現了大便乾燥，這就叫太陰外薄陽明證，不是臟虛寒證外薄陽明，而是太陰濕濁不化外薄陽明。

這個問題如果我們現在沒有理解的話，我講原文的時候我們再進一步講解。

第三種情況是太陰病的自愈證。什麼情況可以自愈？兩種情況，一個是邪在四肢末梢的四肢煩疼證，一種是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太陰中風。這個病可以自愈，因為邪傷的比較表淺，人體的陽氣驅邪外出的時候，把四肢末梢的風寒邪氣驅除出體外，可以自愈。還有一種是太陰濕濁內盛，當人體脾陽脾氣恢復的時候，驅除濕濁之邪，濕濁之邪外瀉可以自愈。而這種太陰臟虛寒證是不能自愈的，必須治療。

我們在講三陽病的時候，沒有專門講預後這一項，而講到三陰證的時候，就開始講預後了。因為三陰證，特別是少陰病，它有預後不良的問題，我們就要講它的預後了。

這樣的話，我們就把太陰病的大概情況就談完了。

現在我們就看傷寒論的原文。先看273 條，打開講義第154 頁，273條是太陰病的提綱。「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」這條作為太陰病的提綱，它以太陰臟虛寒證的臨床表現來說明太陰病的主要證候是太陰臟虛寒證。

癥狀雖多，我們可以分成兩類，一類是腹滿，食不下，和時腹自痛，這組癥狀它提示了脾陽脾氣虛，運化失司。運化失司以後，就會導致寒濕阻滯，氣機不暢，所以，它既可以有肚子脹，也可以有肚子痛。但是這種腹滿和腹痛，它的特點是時輕時重，隱隱作痛。疼痛也罷，脹滿也罷，有時候輕，有時候重，這種疼痛呢，只是隱隱作痛，綿綿作痛。喜溫喜按，這證明它是寒證，是虛證。得溫得按以後，脹滿和疼痛可以得到緩解，得溫得按則緩解。我們前面學過厚姜半甘參湯證，原文是說「發汗後，腹脹滿者，厚朴乾薑半夏甘草人蔘湯主之。」那是一個虛中夾實的腹滿。我們在陽明病篇，也學過「腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯」，那是一個純實證的腹滿。這三種腹滿，嚴格的說，它都可以看成是雜病的範疇。太陰病也可以看成是雜病的範疇，它以脾陽虛，脾氣虛為主，這不就是個雜病嗎？這三種腹滿在鑒別上，我們前面曾經提到過，對於實證的腹滿，二十四小時持續存在這種腹滿腹痛，而且呢是拒按的。「腹滿不減，減不足言」，伴有腹痛，拒按的。上午輕，下午重，這符合時輕時重的特點。等他下午腹滿重的時候，不喜溫按，你按壓他他更疼，你用熱水袋去捂他，他也不能夠緩解，那是虛中夾實，那就是我們在厚姜半甘參湯中所提到的脾氣虛，運化失司，水濕內留，濕聚為痰，痰濕阻滯，已經有了有形的痰邪阻滯。而在這裡僅僅是個寒濕之氣，寒濕阻滯僅僅是個寒濕之氣。得溫得按以後，寒濕之氣得以溫運，腹脹腹痛減輕了。因此這是以虛為本，以虛為主的一個證候。這是273 條的第一組證候。

第二組證候：吐和自利益甚。嘔吐和下利是升降紊亂，這是由於脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂所造成的。我們應當特別注意的是「自利益甚」這四個字，它包括了一些什麼意思？首先說，它是下利越來越重，如果你不去治療的話，它會越來越重，這是自利益甚的第一個意思。因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛，脾陽脾氣越虛呢，它就會越拉，所以你不去治療的話，它會越拉越重。這是太陰自利益甚的第一個意思。

第二個意思是說吐和利相比較，嘔吐更重呢，還是下利更重呢？以下利為重，因為它畢竟是太陰病，下利責之於脾，嘔吐責之於胃，如果是吳茱萸湯證，你看到等到少陰病的後面有吳茱萸湯證，它可以有吐，也有下利。吳茱萸湯證這種下利是以嘔吐為主，它以胃寒為主，當然是吐了。

而太陰病的吐利是以下利為主，因此它說自利益甚。嘔吐和下利相比較，以下利更為嚴重一些，這正體現了這是太陰病的特點。另外「自利益甚」還有一層意思，其他癥狀包括「腹滿而吐，食不下，時腹自痛」，這些其他癥狀，都伴隨著下利的加重而加重。「腹滿而吐，食不下，時腹自痛」，隨著下利的加重脾陽脾氣越虛，當然這些癥狀也隨著加重。

我講到這兒的時候，以往班的同學就問我了，說老師當初張仲景就隨意的寫了一個自利益甚，他想到了這麼多深刻的意思嗎？我說，他想到沒想到，我們今天研究的人儘可能想的寬一些。實際上，張仲景想到沒想到這麼多，我們也真的不知道。但是我寫了一篇文章，有好多同學看完了之後，他分析那個意思，原來我根本沒想到，所以這種情況是有的。

這個在古代，有一個郢國的人給燕國的宰相寫了一封信，寫信的過程中，天逐漸逐漸黑了，他就喊那個書童，舉燭，說你把燈給點上，舉起來。他說這句話的同時呢，他就在這信裡頭就把這兩個字也寫進去了。

燕國的宰相接到這封信以後，讀到這裡，哎呀這裡一個舉燭什麼意思啊？

舉燭那就把燈高高的舉起來，高燈則下明，這就暗示我執行良好的愛民的政策，然後好好的治理國家。於是乎，他就改變了自己治國的方針，治國的策略，從此燕國就興旺發達起來了。

所以我們在研究古人的著作內容的時候，我把自利益甚分析了這麼多的內容，很有可能我們是分析的太多了，但是我們分析是符合這個病病機的特點，也符合它的臨床特徵的。確實是太陰臟虛寒的下利它是越來越重的，也確實是對太陰脾病來說，嘔吐和下利相比較，它這個下利是比嘔吐更重的，也確實是隨著下利的加重，脾陽虛，脾氣虛的加重，其他癥狀包括腹滿而吐，食不下，腹滿時痛的癥狀也是越來越重的，因為這個證候是純虛寒的，你不要看到它有腹滿和時腹自痛，把它當作一個實證的來治療。如果把它當作一個實證，用了苦寒瀉下的話，必胸下結硬。大家想一想，胸下結硬這個證候，類似於我們過去所學過的什麼證候啊？內臟陽衰，陰寒內凝，不就是類似於我們過去所學過的臟結嗎？

臟結這個病，正衰邪實，攻補兩難。我們在太陽病篇，學邪胸臟結心下痞的時候，不是提到過嗎？內臟陽衰，陰寒內凝，胸肋下結硬疼痛，和結胸證相類似。正衰邪實，攻補兩難，預後不良。所以對太陰脾虛證來說，絕對禁用下法。

太陰的提綱證，我們就談完了。

從提綱證這一條我們可以體會到，太陰病是以臟虛寒為主的一組證候。

那麼臟虛寒證怎麼治療，我們看第277 條：「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。」這個自利，我們剛才已經解釋了它的病機，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，我們再加一句寒濕下注所造成的。這個自利的病機就是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注所造成的。對於脾陽虛這種自利的大便性狀是什麼呢？大便稀溏。它沒有發展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因為它命火不衰，腎陽不衰。「自利不渴」這個不渴是個鑒別癥狀，第一個除外了熱證的下利，除外了熱利。熱利，熱甚傷津，下利伴有口渴。現在不渴，說明他不是個熱性的下利。第二個它除外了少陰的下利，少陰腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，可有下利。這種下利呢它是下利清谷，完谷不化，這是少陰下利。這裡所說的火不暖土，不是指的是心火，而是指少陰的腎火，指的命火，火不暖土。中醫把下焦腎的陽氣比喻做火，把中焦呢比做是鍋，你把糧食和水放進去，底下不開火，那當然是做不成飯了，所以拉出來的還是不消化的食物。少陰下利是下利清谷，完谷不化。這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它是不同的。

少陰下利還有一個表現，就是自利而渴。這個少陰下利，他也是虛寒證，他怎麼會有口渴呢？那是因為腎陽虛，氣化失司。整個水液代謝是靠腎陽的蒸騰和氣化，這個腎陽虛，就氣化失司，津液不能正常的化生和輸布。腎陽虛，氣化失司，津液不能化生和輸布，因此就表現了口渴，但是這種口渴畢竟是虛寒證，它是喜熱飲，不多飲。所以就三陰病來說，自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。因此277 條，開頭所說的自利不渴，既除外了熱利，也除外了虛寒下利的少陰下利。這樣的話，仲景就可以確定屬太陰。為什麼有下利呢？以其臟有寒故也，因為脾陽虛，脾氣虛，太陰有寒，所以就出現了寒濕下注的下利。

那麼治療這種證候怎麼辦？仲景說，當溫之，用溫補的方法，當溫之講的是治法，用溫補的方法，宜服四逆輩。四逆輩應當包括哪些方子，從《傷寒論》的原書來看，我們很難理解，是不是四逆湯，通脈四逆湯、白通湯這類的方子啊？因為太陰脾病，應當用理中湯啊，所以後世的醫家說，四逆輩應當包括理中湯附子理中湯，四逆湯這類的方子。

我們在前面曾經提到過一本書，叫《桂林古本傷寒雜病論》，我們說那是自稱是張仲景第46 代的孫子張韶祖，他保留著說是張仲景親自修改過的第十二稿的《傷寒雜病論》十六卷，然後他把它傳給左盛傑，左聖傑又傳給羅哲初，我這個憑記憶來說，是左盛傑在先啊還是羅哲初在先，我現在就也許把他們顛倒了，然後刻版印行，就是我們所謂的《桂林古本傷寒雜病論》。因為這個書，它還是十幾年以前印的，如果去書店裡頭或是古書店去找，也許還能找的出來。《桂林古本傷寒雜病論》這一條是怎麼改的呢？「當溫之，宜服理中四逆輩」。那麼這麼一改，那改的非常好，那就知道四逆輩包括了理中湯。單純的脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕下注的下利用理中湯就可以了。你一看自利益甚，拉著拉著腎陽就有點不足了，那理中湯就壓不住了，最後簡直是不僅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾腎兩虛，已經由太陰病發展到少陰病了。那就直接用四逆湯，嚴重的用通脈四逆湯。所以宜服理中四逆輩，那就是這樣一個意思。

在其他許多條文中，仲景都是說某某湯主之，從來沒說用一類方子，為什麼他這裡說宜服理中四逆輩呢？這是因為太陰下利，自利益甚，拉著拉著就發展到了脾腎兩虛，所以在用方子上讓你根據情況來靈活變通，而不直接固定用某某湯主之這樣的話。所以這就提示太陰病容易傳少陰，也提示你在治療上應當隨證治之。

好，關於太陰病的概說、太陰病的提綱證以及太陰臟虛寒證的臨床表現和治法用方，我們就談完了。

這節課的時間到了，大家下課，謝謝大家。

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