這種情況，二甲雙胍要停用嗎？丨主任查房

主任虐我千百遍，我待主任如初戀。這個欄目就是通過病例跟大家一起學習：主任喊你查房時，都是怎麼接招的......（文末有彩蛋！）

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

主任口中，永遠有十萬個為什麼。在當住院醫師時，每次主任查房，都是最緊張的時刻，因為主任喜歡在查房時提問。

初出茅廬的我，給出一個滿分回答是很難的事情，有時甚至大腦空白，不知所措。這些問題，你有沒有在主任查房時碰到過呢？

病例一

女性患者，2型糖尿病5年，腎功能正常，長期服用二甲雙胍、瑞格列奈控糖，因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查。

問：二甲雙胍如何停用？停用後如何繼續使用？

答：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用48～72h，複查腎功能正常後可繼續用藥。

而對於腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前48h應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯48～72h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥。

病例二

男性患者，32歲，1年前發現血糖升高，伴有「三多一少」癥狀。

空腹血糖8～9mmol/L，餐後2h血糖約12mmol/L左右，糖化血紅蛋白8.5%，OGTT提示糖尿病，胰島素釋放試驗提示胰島素釋放曲線低平，給予格列美脲、二甲雙胍口服至今，平素血糖控制尚可，但近1月來患者血糖控制差，空腹及餐後血糖在10～18mmol/L，體重減輕，飲食控制及運動治療如常，空腹、餐後C肽水平下降明顯。

問：該患者為何種糖尿病可能性大？還要做何檢查？

答：患者糖尿病病程較短，胰島功能衰竭迅速，血糖控制由好轉差，不符合2型糖尿病病程進展，也不具備依賴胰島素治療的經典1型糖尿病的特點，在無依據診斷其它特殊類型糖尿病時，具備成人遲髮型自身免疫型糖尿病（LADA）的兩個診斷要點：

一是發病年齡＞18歲；

二是診斷糖尿病後至少半年未依賴胰島素治療。

若具備第三個診斷條件——胰島自身抗體陽性，尤其是谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性，可考慮LADA。需進一步檢查胰島相關抗體。

後續：檢查GADA陽性，考慮糖尿病診斷為LADA。

病例三

某孕婦，29歲，孕23周，空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L，進行口服75g葡萄糖耐量試驗，服糖後1小時血糖12.5 mmol/L，2小時血糖11.6 mmol/L。追問病史，患者第一次產檢時（孕12周）空腹血糖6.7 mmol/L，當地醫生囑飲食等生活方式控制，未進一步檢查。

問：該患者是否可以診斷為妊娠糖尿病？

答：在妊娠24～28周以及28周後行75gOGTT，服糖前及服糖後1、2h，3項血糖值應分別低於5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠糖尿病。

而2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出，如妊娠期的空腹血漿葡萄糖＞7.0mmol/L，或75gOGTT後2h血糖≥11.1mmol/L，應診斷為孕前糖尿病。所以患者診斷為孕前糖尿病，也就是孕前已經患有糖尿病。

這也提醒我們，孕前未檢查血糖的患者，產前首診發現血糖高，應該注意排查孕前糖尿病。

問：孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目標一樣嗎？

答：在我國，妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐後2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L，餐後1h血糖≤7.8 mmol/L；夜間血糖不低於3.3 mmol/L；妊娠期HbA_1c宜<5.5％。

孕前糖尿病患者則不同，妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L，餐後2h血糖5.6～7.1mmol/L，HbA_1c<6.0%。

無論何種控制目標，前提是防止低血糖。

相信大家可能都有被主任「教育」的學（痛）習（苦）經（回）歷（憶）。不妨像徐乃佳醫生一樣，總結下來，投稿給我們，既有助於自己總結消化，也可以給別人提個醒，何樂而不為呢。

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