突然腹痛進了ICU，結果血黑如墨水！

不按時吃三餐且頓頓有肉的年輕快遞小哥，血黑如墨；為了奶水充足而每日喝豬蹄湯的孕婦，血如奶油；他（她）們究竟怎麼了？

整理|Tony Ge

來源 | 醫學界急診與重症頻道

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因為工作忙而三餐常常不定時吃，每次吃的東西又很油膩的這個習慣讓年輕力壯快遞員的小陳住進了深圳當地醫院的 ICU，起因是腹痛腹脹，呼吸困難，後來昏迷。

化驗檢查結果提示：「甘油三酯和膽固醇指標是正常高線十幾倍，總膽固醇是正常高線的五六倍」，臨床診斷為「急性重症胰腺炎」，通過血液凈化濾出兩瓶「黑血」，即富含脂質的體液。

其實，高脂血症胰腺炎離我們並不遙遠。

數年前筆者曾經救治過一位孕婦，因為當地信風俗是孕婦要吃多豬蹄，奶水才旺到夠嬰兒喝，所以她的婆婆每日給她煲湯，油膩膩的飲食讓一位身高不足 1 米 6 的孕婦體重竟然飆升到 180 多斤。當這位孕婦因為吃了豬蹄湯後因急性壞死性胰腺炎腹痛嚴重被送進急診室時，她的靜脈血抽出來的竟然都是乳糜樣，此刻的 CRRT 大顯神通，給予近乎周身換血後，該孕婦方才轉危為安。

臨床急性胰腺炎的產生是多原因所導致，但是急性壞死性胰腺炎卻後果很嚴重，高脂血症作為一個誘發因素經常可以引起對病人致命的損害，遇上這樣的病例到底該咋整？

一

高脂血症胰腺炎產生機理有哪些？

高脂血症性急性胰腺炎的發病機制目前仍不明確，目前已知的可能包括游離脂肪酸學說、炎症反應學說、胰腺微循環障礙學說、氧化應激學說、鈣超載學說、基因多態性學說、和代謝異常學說等。

高脂血症胰腺炎病人的脂代謝異常是高脂血症性急性胰腺炎生的根源，因為這樣的患者的血尿澱粉酶、甘油三酯、總膽固醇、谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、總膽紅素和直接膽紅素都會在發病期間出現同程度的升高，這說明高脂血症在引起急性胰腺炎（血尿澱粉酶異常）的同時，可導致谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、總膽紅素和直接膽紅素等肝功能相關指標的異常。

如果合并膽源性疾病時，由於患者膽道存在梗阻或者膽道炎症的情況，可能更加兇險。由於膽道梗阻等因素，胰液迴流的情況也顯著增加，因此胰腺自身破壞和炎症程度更為嚴重。

二

臨床上高脂血症急性胰腺炎的特徵性表現有哪些？

1.高脂血症性急性胰腺炎具有反覆發作的特點，急性胰腺炎複發的次數與機體內血清甘油三酯的水平高低直接相關。

2.部分高脂血症性急性胰腺炎病人體內的血清甘油三酯水平在11.30mmol/L 之上，由於乳糜性顆粒的出現，血清也呈現乳糜狀，並且在部分疾病嚴重程度較重的患者當中，皮膚表面可出現黃色瘤。

3.單純高脂血症性急性胰腺炎的發病年齡要顯著低於膽源性高脂血症急性胰腺炎，且發病年齡集中於中年期間，這可能與中年的酗酒嗜好、飲食結構紊亂和代謝異常有關。

三

急性重症高脂血症胰腺炎救治要點？

1.早期晶體液液體復甦是關鍵，乳酸林格氏液較生理鹽水對抑制全身炎症反應更好的效果。在發病 早期階段合并休克或脫水時應予短暫的快速補液，速度可達 150～600 ml/h。

2.早期液體治療目標可參考 EGDT 的指標：

心率＜100 次/min；

MAP＞65 mmHg（當腹內壓明顯增高時，MAP 的目標值應相應提高，以滿足腹腔內器官灌注壓的要求）；

CVP 12～14 cmH2O；尿量＞0.5 ml/kg *h；

ScvO2＞70%；

治療用液體建議以晶體液為主，當考慮需快速擴容以及合并低白蛋白血症時輔以人血白蛋白。

3.給予積極器官功能維護，通過呼吸頻率、呼吸形態、血氣分析和氧合指數的計算了解肺功能；通過尿量、血肌酐和尿素氮的監測了解腎功能狀況。一旦出現臟器功能障礙，則要給予相應的器官功能支持。

4. CRRT 的應用前提：

當患者已經存在急性腎臟功能衰竭或嚴重酸中毒及水負荷過重時需積極進行。

當患者存在嚴重高脂血症時，可考慮進行血漿置換。

當患者全身炎症反應特彆強烈時建議早期短期進行。

5.早期腸內營養（EN）可以保持腸道黏膜正常結構,同時減少胰腺壞死引起繼發細菌感染等併發症的發生。

6.重度胰腺壞死伴全身性感染是最嚴重的併發症，在發病後48～72 小時內預防使用抗生素可以降低死亡率，首選碳青黴烯類。

7.高脂血症性胰腺炎病人體內三醯甘油的代謝產物會加重炎症反應，因此需要儘快將三醯甘油降至 5. 65 mmol／L以下。大部分輕度高脂血症可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來糾正。必要時可採用血脂吸附和血漿置換療法迅速有效降低血漿三醯甘油濃度。

四

高脂血症性胰腺炎主要預防措施有哪些？

低脂飲食

減輕體重

控制糖尿病

鍛煉

戒煙

避免應用增加血脂的藥物（雌激素、維生素A、噻嗪類利尿劑等）

孕婦應定期檢查

間歇降脂治療

（本文為醫學界急診與重症頻道原創，轉載須經授權）

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