邱仁宗：解決器官供求失衡還需跨越諸多觀念障礙

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醫務人員在安撫器官捐贈者（已逝世）的家屬。CFP供圖

在前不久由梵蒂岡教皇科學院舉辦的「反對器官販賣全球峰會」上，中國人體器官捐獻與移植委員會主任委員黃潔夫作為中方代表，發言介紹了我國器官移植及捐獻的情況，贏得了世界的尊重。自2014年我國宣布停止死囚器官的使用以來，公民自願捐獻成為器官移植的唯一合法來源。據統計，我國2016年完成公民逝世後器官捐獻4080例，較2015年提高近50%，但相比全國年均約30萬臟器衰竭患者的器官移植需求還有很大差距。那麼，在現實條件下，可供移植器官供求嚴重失衡問題如何求解？公民器官捐獻有哪些倫理學考量？我國著名生命倫理學家邱仁宗針對這些問題為本版撰寫了深度解析文章，旨在促進我國醫學家、倫理學家和行政管理人員進一步的思考和討論。——編者

在我國，每年估計有1萬~3萬人因可供移植的器官供求失衡而死亡，這應該被看作一個公共衛生問題。而解決可供移植器官供求失衡，尋找可供移植的器官，責任不在醫療機構、家庭和個人，而是應由國家來承擔。這意味著行政機構和立法機構有責任來解決這一公共衛生問題。

在文明國家的器官移植系統中，建立一個優質的可供移植的器官庫，這對於利用器官移植技術挽救數十萬甚至百萬人的生命而言是提供了一個非常關鍵的公共品。提供公共品者不是為了營利，而是為了改善全體社會成員的健康、安全、生活質量和福祉。政府和立法機構，以及社會所有成員都有責任來建立和維護這類公共品，這是我們不可推卸的道德律令。解決可供移植器官供求失衡問題，需要在全社會倡導死後器官捐獻，這在倫理學上也是可以得到辯護的。

器官移植技術有較高的成本效果比，應納入基本醫療

器官移植技術是現代醫學的重要成就。目前，器官移植的成功率已達到80%~90%。而且捐贈一次器官有可能挽救8個人的生命。器官移植技術有較高的成本-效果比，應納入基本醫療。與一切還原為貨幣的成本-效益方法不同，成本-效果比中的效果是指因干預措施而致的健康受益，例如按質量調整的生命年，即指干預後病人能夠過多少年質量較好的生活。

成本-效果比是衛生資源配置中一種比較有效而合乎倫理的方法。以腎器官移植為例，其成本-效果比要比腎透析好得多。腎透析存在治療難度大、腎臟逐漸萎縮且不可逆、透析後併發症較多且生活質量變差、費用高等缺點。據估計，我國腎透析費用每年每個病人約為6萬~10萬人民幣。而腎移植後的生活質量一般比較好，移植費用約為50萬，以後每年3萬~6萬左右，費用較腎透析要低。按照英國的統計，平均每個病人每年腎透析費用為3萬英鎊，全部腎透析病人費用佔英國NHS（公費醫療）預算的3%。而每個病人每次腎移植費用為1.7萬英鎊，按腎移植中位數存活率計，10年總費用為24.1萬英鎊，每年2.41萬英鎊。2008年~2009年兩年間，英國的器官移植為其NHS每年節約了450萬英鎊。而移植腎臟者的生活質量比腎透析好得多，因而其成本-效果比，較之腎透析高得多。

從患者受益和公平可及的視角而言，將器官移植干預措施納入基本醫療範圍之內完全是可以得到倫理學辯護的：器官移植這一成熟而有效的技術不再是富人享有的專利品，從而促進了社會的公正。從成本-效果比和經濟學視角，這種納入也完全是可行的，而且會節約稀有的衛生資源。

這種納入可能會產生兩個後果：其一，可能增加器官移植的需求，從而擴大需求與供給之間的差距；其二，如果讓社會所有成員都能享有器官移植技術的成果，那麼按照權利與義務相平衡的原則，所有社會成員都應該考慮能為建立和維護可供移植的器官庫做些什麼。

可選擇拒絕的推定同意制度，實際是知情同意的一種形式

與在臨床研究或臨床試驗情境下，對受試者實施嚴格的知情同意形式不同的是，器官捐獻中實行的是推定同意制度。推定同意制度是指，如果一位潛在的捐贈者未表示拒絕捐贈，則被推定為或認定為同意捐贈。可選擇拒絕的推定同意制度意味著即使潛在的捐贈者之前一直未表示拒絕，但他可以在活著的任何時候表示拒絕捐贈。

這種可選擇拒絕的推定同意制度實際上是知情同意的一種形式，在臨床和公共衛生實踐中廣泛存在。例如，我們去醫院看病，醫生要用聽診器進行檢查，我們沒有拒絕，這就是「推定同意」。這種知情同意形式之所以應被接受，是因為：其一，這種檢查風險非常小；其二，醫生臨床工作繁忙，不可能實行繁瑣且無必要的書面簽字形式。但患者在被推定同意時，也可以選擇拒絕。例如，女患者在接受婦科檢查時，可以拒絕讓男醫生進行檢查，而要求女醫生做檢查。在擴大艾滋病檢測時也有類似的情況：如果所有潛在艾滋病陽性者都能接受檢測，並在確診後立即接受治療，艾滋病這個公共衛生問題可以得到有效解決。這種檢測實行的也是推定同意原則，原因在於：艾滋病檢測風險非常小，只要檢測機構採取妥善措施防止檢測者的信息被泄露；患者本人如未表示拒絕就推定他同意檢測。這是公共衛生情境下知情同意的一種形式。採取這兩種知情同意形式，需要在不同的情境下找到兩者之間的平衡點：一方面有利於診斷、治療和預防；另一方面要尊重病人或公民的自主權。

那麼，在器官捐獻的情境下，這個平衡點在哪裡呢？我認為，在有關器官捐獻的討論中，有兩種觀點是不合適的：一種是過分強調個人自由選擇，甚至容忍個人可以買賣器官。這樣做的結果往往是既不能使患者受益（僅便於器官買賣中介或不良醫生謀利），又不能真正實現捐贈者的自決權利（他們往往在不當引誘下做出危害自己健康的錯誤決策）。另一種是過分強調要求實行那種在臨床研究情境下嚴格的知情同意形式。倘若這樣，則會抑制器官捐贈。

對器官捐獻採取可選擇拒絕的推定同意制度，可用下列的倫理學論證給予支持：一、從風險-受益比來看，捐贈器官對於死後的捐贈者來說，幾乎沒有風險，而對他人和社會的益處則非常大；二、從尊重人的自主性來看，這種推定同意制度一般都必須通過相關的法律法規，在實施過程中個體隨時可做出拒絕捐贈的決定；三、這種捐贈行為也體現了社會互助團結的共濟原則——每個人都可能是器官接受者，也可能是器官捐贈者，因此體現了互惠性和利他性；四、這樣做使得每個人都有機會為建立和維護可供移植器官庫這一公共品作貢獻，履行公民的義務，而不做「免費搭車」者。

目前在世界上實施可選擇拒絕的推定同意制度的國家和地區越來越多，例如奧地利、比利時、捷克、芬蘭、法國、挪威、波蘭、瑞典、新加坡，以及英國的威爾士。在威爾士，83.4%的醫生和病人都接受這種可選擇拒絕的推定同意制度。這大大緩和了移植器官供求失衡的緊張情況。

在我國，實行可選擇拒絕的推定同意制度在倫理學上是完全可以得到辯護的。這種制度也可適用於捐贈血液救人性命、同意屍體解剖、捐贈遺體供醫學教學等。

需要指出的是，在解決可供移植器官失衡的努力之中，除了增加器官供應、擴大器官庫外，還要努力減少需求，即減少器官衰竭的發生數，加強對導致發生器官衰竭的危險因素的控制。其中，最重要的是減少和防止社會成員對尼古丁和酒精的成癮，因為這些精神活性成癮物質除了對神經系統有傷害外，還傷害心血管、呼吸、消化、生殖系統，並可能導致各種器官衰竭。控制吸煙和飲酒，創造年輕人不易吸煙、飲酒和成癮者容易戒除的環境，是屬於公共衛生範疇的工作。這不僅是國家衛生計生委的工作，各級立法機構和政府也應擔當起主要責任，例如禁止在電視上播放烈酒廣告，限制紙煙和烈酒的可及性和可得性，增加對紙煙和烈酒的稅收等等。

關於器官捐獻倫理問題的回應

我們的身體不完全是「我們的」

1.器官是商品或個人財產，還是可贈予他人和社會的生命禮物？

答：一個客體要成為商品應具有三個特點：可出售、抵押、放棄或毀壞；可在市場上買賣交換；可根據共同的尺度（貨幣）將客體的價值分等級。雖然我們的器官可轉讓，但不能在市場交換，也沒共同的貨幣尺度可通約，也無法給定價，所以器官不能被看做商品。而且，我們也不能像擁有物質、財產一樣擁有自己的器官。因為當一個客體被視為某人的財產時，這個人就擁有對之使用、處理、出售、抵押等權利，以及傳給繼承人或後嗣的權利，還可因處理債務或破產而被拍賣的權利等。我們對待自己的器官顯然沒有這些權利。而且我們的身體不完全是「我們的」，我們與他人處於相互依賴、相互聯繫之中。我們依賴生活環境，與之互動，從這種關係中獲得生命，直到死亡。因此，當我們離開這個世界時，我們的器官應該也可以被看作贈予他人和社會（進入器官庫）的禮物，這也使我們的生命在他人體內延續下去。

2.家庭的意願可超越捐贈者的意願嗎？

答：不能。若是捐贈者拒絕，家庭其他任何成員不能否定捐贈者的決定；同樣，捐贈者未表示拒絕，家庭其他任何成員也不能代他或她表示拒絕。家庭成員的意願也不能超越法律，如果通過可選擇拒絕的推定同意制度的法律法規，家庭必須遵守，不能違反。家庭有遵守當事人意願和法律法規的義務。

3.對捐贈者家庭進行獎勵是否違反無償原則？

答：我國已在實行器官捐獻協調員制度，這是許多國家行之有效的促進捐贈的辦法。比較引起爭議的是獎勵捐贈者家庭的做法。有人認為對捐贈者家庭進行貨幣獎勵，相當是一種有償買賣。我認為，貨幣獎勵與有償買賣不同：其一，性質不同。貨幣獎勵是對器官捐贈行為的鼓勵，是發生在器官捐贈者捐贈器官之後，是一種事後行為。有償買賣遵循的是商品市場中的「等價交換」、「一手交錢、一手交貨」等原則。其二，目的不同。貨幣獎勵的目的在於給作為家庭成員捐贈者利他行為的回報，希望能促進更多的人捐贈屍體器官。而器官買賣的則完全是以營利為目的，將人體器官視為賺錢的工具。其三，體現的價值觀也不相同。貨幣獎勵體現的是互助、共濟的價值觀，這是人類社會共同發展的基礎。有償買賣則是將人的器官視為商品，是對人類內在價值的藐視，也是對人類尊嚴的損害。

我國的科學獎，世界上的諾貝爾獎，都是對科學家貢獻的事後獎勵，而獎勵採取貨幣的形式，難道這樣就是將科學研究當做有償買賣嗎？顯然不是。