中醫絕技：《傷寒論》中的脈法，這幾個問題得搞明白！

小編導讀

脈診，中醫之絕技，也是中醫診病的一大特色。放眼整個醫學界，脈診獨樹一幟，堪稱國之珍寶，僅憑三部九候之脈，便能知五臟六腑之病，令很多人覺得神奇無比。古往今來，研究脈診者輩出，傳世絕作《傷寒論》對脈法也頗有研究，小編今且與您分享《傷寒論》平脈辨證的幾個問題，可要細看喲~

《傷寒論》的脈法，是《傷寒論》研究的重點和難點，尤其是在脈理、脈義、主病等方面頗具獨到之處，與後世脈法比較，具有較大的差異。現討論關於平脈辨證的幾個特殊的問題。

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常脈與變脈的主病不同

雖然六經病脈象主病有主次常變之分，一脈可主數病，一病亦可見數脈，但其中自有一定規律可循。這說明了脈象主病的必然性與偶然性，所謂必然性，是指每一脈都必然有一定的主病意義，如浮主表、沉主里、數主熱、遲主寒等，這是以一脈對某一病來說，我們稱作常脈。所謂偶然性，是指一脈在特殊情況下可反映多種不同的疾病，亦即每一經病在其複雜的病理變化中可出現多種常脈以外的脈象，這就是變脈。

因此，常脈對某一經病來說，具有必然性的主病意義，這是因為常脈直接反映疾病的主要病機，即病之本質。在六經病中，除了厥陰病寒熱錯雜、虛實並見而脈無定體外，其他病皆有主脈、常脈，如太陽病脈浮、陽明病脈大、少陽病脈弦、太陰病脈緩、少陰病脈微細等。而變脈則未必盡然，它是在複雜特殊病理情況下，對病證的一種偶然的特殊反應。如遲脈主寒證是其常脈，仲師亦云「脈遲為寒」。然而，在六經病中遲脈又可見於陽熱郁證（208、234）、血虛證（50、62）、熱入血室證（143），此為變脈。《四診抉微》指出：「遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也；若論其變，又有主熱之證治，不可不知。」

無論常脈或變脈，均是病證形之於外的表現，其病機是一致的，只不過反映的形式不同罷了。如浮脈，陽氣趨表即是浮脈的基本病機，衛陽抗邪於表又是太陽病的主要病機，故浮脈是太陽病之主脈、常脈。而在其他經陽氣趨表僅是可能出現的一種病機，故浮脈對其他經病說來，則屬變脈。

變脈，因為它不符合脈象反映病證的一般規律，因此在臨床辨證中造成一定困難，易導致誤診。從這個角度講，變脈在辨證上反而具有更為重要的意義，這就是強調在平脈辨證中要知常達變、審脈求本的原因所在。

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脈症的詳略敘述

脈與症是臨床辨證的依據。然而，脈的臨床表現是複雜的。《難經》就有「人形病，脈不病」「脈病，形不病」的說法。《傷寒論》則設症論脈詳略不同，或詳脈略症，或詳症略脈。因此，在平脈辨證中要重視脈症互測，脈症合參。只有這樣，才能全面了解病情，洞徹病機。

《傷寒論》在要強調、突出某脈主病的某種特定的意義時，常詳脈略症，此時需要注重在辨證中以脈測症。以浮脈主病為例，51條雲「脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯」，此是強調浮脈主表的意義。42條雲「太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯」，此是突出太陽表虛證主脈之特點。52條雲「脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯」，此是提示太陽傷寒證不必拘於脈浮緊，即便兼有浮數，病機在表，即可用麻黃湯。276條雲「太陽病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」，此屬太陰表證，提示不管三陽病、三陰病，只要表邪尚在，則脈多呈浮象，從而強調浮脈主表的意義。上述四條均是詳脈略症，我們既要領會仲師詳脈略症的用意所在，又要在辨證中注重以脈測症。而且42條明確指出「外症未解」，故以脈測症當有發熱惡寒、頭痛身痛、無汗或汗出等症。

《傷寒論》在要強調、突出某症的特定辨證意義時，常詳症略脈，此時需要注重在辨證中以症測脈。如桂枝加葛根湯證與葛根湯證，前者雲「太陽病，項背強，反汗出惡風」。後者雲「太陽病，項背強，無汗惡風」。在這裡首先突出「項背強」一症，說明邪氣已入太陽經腧。這是二方之所以用葛根，並強調了「反汗出」與「無汗」二症以鑒別桂枝加葛根湯證與葛根湯證的辨證依據。可見，為了突出癥狀的辨證意義，故略述脈象。若以症測脈，前者脈同桂枝湯證，後者脈同麻黃湯證。

脈症互測，體現了平脈辨證的整體觀，闡明了六經辨證會通全書、脈症合參的重要性，是辨證應該引為重視的問題。

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脈症的從舍鑒別

脈症有時由於反映病證形式的不同，而出現脈症不符，甚至脈症相逆的情況。此時，平脈辨證法宜隨機應變，從捨得當。否則，恐有毫釐千里之失。因此，張景岳一再強調「當舍當從，孰知其要，醫有迷途，莫此為甚」。脈症從舍是針對逆脈、逆症而平脈辨證的一種方法。從舍，包括從脈舍症與從症舍脈。在主脈主病或難從症辨的情況下，當從脈舍症而辨。正如羅國綱所云：「凡症即難辨，當參之脈理。」如100條「傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之」。「腹中急痛」一症，並非少陽病主症，之所以「不差者」能用小柴胡湯，顯然是從脈而辨，以「陰脈弦」故也。正如《傷寒論類方》所云：「治太陰不愈變而治少陽，所以疏土中之木也，以脈弦故用此法。」又如92條「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方」。《醫宗必讀》指出：「表證汗之，此其常也。仲景曰：病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其里，用四逆湯，此從脈之沉也。」

在症顯脈變的情況下，又常從症舍脈而辨。如陽明病195條與208條均是「脈遲」。然而195條以「食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難」諸症，可辨知此屬陽明中寒證，故此「脈遲」是「遲則為寒」，脈症相符，病機顯見。208條以「腹滿而喘」「潮熱」「手足濈然汗出」諸症，可辨知此屬陽明實證，故此「脈遲」是燥實內結，腑氣不通，氣血阻滯所致，屬變脈，脈症不符，所以，當注意從症而辨。

必須明了，脈症從舍並不是不要脈症合參。從舍，只不過是針對複雜脈症表現的一種辨證方法與審脈審症思維。它的意義就在於：在複雜的脈症中抓住直接反映病機的方面（或脈或症）進行辨證，亦即抓住脈症表現與病機相吻合的方面，這是揭示病機最有利的方面，是辨證的主要方面，只有抓住了這個，辨證求本的問題就會迎刃而解。因此，所謂脈症從舍僅是辨證有所偏重而已。被舍之脈症並不是舍之不察，亦當合參之。如208條的「腹滿」「潮熱」「手足濈然汗出」等陽明實證，只有在這些癥狀的基礎上而脈見「遲」象，才進一步證明了燥熱之結已到了很嚴重的地步，當放心用大承氣湯以攻之，因為若非燥熱結之太甚是絕不會出現遲脈的。所以，我們不能將脈症從舍與脈症合參對立起來，我們強調脈症合參而不應否定脈症從舍，反之，重視脈症從舍又不應忽視脈症合參。因為脈症從舍是辨證方法，脈症合參是辨證原則，而任何辨證方法，都不能脫離脈症合參這一原則。

版權聲明

本文選自《姜建國傷寒一得》（中國中醫藥出版社出版，姜建國編著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！

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