常規化療無效，我是不是得了假的瀰漫大B淋巴瘤？

三打擊淋巴瘤，你知道怎麼處理嗎？

作者丨寧喬楊 夏冰 天津市腫瘤醫院血液科

審核丨張翼鷟 天津市腫瘤醫院血液科科主任

來源丨醫學界腫瘤頻道

劇情就這樣反轉了…

患者張某，女，2015 年 9 月因「消化不良」在當地醫院就診，治療過程中原有癥狀不但不見好轉，反而出現了皮膚、鞏膜黃染等新癥狀。這才在患者胰腺和十二指腸發現了腫瘤，伴有全身多發的淋巴結腫大。

初診腹部增強 CT 示壺腹部及胰頭部不規則低密度影，大小約 5.7*3.7*6.2cm，增強呈不均一強化，胰膽管擴張。

胰腺腫瘤被稱為「癌中之王」，被嚇壞的患者立即在北京最好的三甲醫院做了手術，術後病理回報為「瀰漫大 B 細胞淋巴瘤（DLBCL）」。

可算鬆口氣，因為 DLBCL 在免疫靶向葯+規範化療後，是有很高的緩解率和治癒率的，於是患者接受了針對 DLBCL 規範化 R-CHOP 方案化療。

別走開，劇情再次反轉，3 個周期後，病情非但不見好轉，腫大的淋巴結反而增多了，而且胃部也受到了牽連。

R-CHOP方案化療後複查PET-CT提示胃壁不規則增厚，PET顯像提示部分放射性濃聚，SUV值4.1。

為何DLBCL會初治耐葯？

上面提到，DLBCL 在免疫靶向葯+規範化療後，是有很高緩解率和治癒率的，為何初治就發生耐葯？經北京某三甲醫院 FISH 檢測發現，患者對常規 R-CHOP 方案不敏感是因為：她罹患了 DLBCL 中非常罕見且惡性度極高的三打擊淋巴瘤（THL）。

什麼是三打擊淋巴瘤？常規針對 DLBCL 的治療已經相當成熟，經過規範的免疫靶向化療，約 60% 的患者能達到臨床治癒。但有一部分患者初發時即表現出對常規化療的耐葯或者在治療的早期（＜1年）出現複發，這與 DLBCL 的特殊病理類型常有密切的關係，其中「雙打擊淋巴瘤」（DHL）和「三打擊淋巴瘤」（THL）是導致耐葯的常見原因。

雙打擊淋巴瘤指具有 MYC 基因重排並伴隨 BCL2、BCL6、BCL3 或 CCND1 中的任何一種基因重排，發生率約佔全部 DLBCL 的 7.7% 左右；而三打擊淋巴瘤是指 MYC 基因重排同時伴有另外兩種基因的重排，通常是合并 BCL2、BCL6 的重排，其發生率比雙擊淋巴瘤更低。

美國 MD Anderson 癌症中心的一項小宗病例報道顯示，THL 患者往往同時伴有高齡（45-80歲，中位年齡64歲）、晚期（Ann Arbor Ⅲ/Ⅳ期）、骨髓累及、結外病變、中樞神經系統受累、國際預後指數（IPI）較高以及 LDH 升高等諸多不良臨床特徵，生存期較短（有報道中位生存期僅4個月）。染色體原位雜交檢測（FISH）是診斷 DHL/THL 的金標準。

接下來的治療該如何進行？

後續的診療是在天津市腫瘤醫院血液科。文獻報道，目前針對 DHL/THL 尚無標準的化療方案，有證據表明較為強烈的化療方案如 R-HyperCVAD、R-CODOX/IVAC 或毒性相對較小的 R-DAEPOCH 效果均優於常見的 R-CHOP 方案。循證醫學強烈指向毒性較小且效果優越的 R-DAEPOCH 方案，且化療後鞏固性的自體幹細胞移植對於達到更深層次的緩解、延長生存期、改善此類患者預後非常重要。

事實上，全世界對 DHL/THL 治療的認識仍極為有限。全科討論後，科主任張翼鷟教授決定給患者 R-DAEPOCH 方案化療和中樞神經系統淋巴瘤預防措施，並在化療期間著手採集患者的自體造血幹細胞。

儘管目前已知自體造血幹細胞移植可以改善雙打擊淋巴瘤（DHL）患者的預後，但既往研究表明仍有超過 40% 的患者在移植成功後 2 年內複發，而三打擊淋巴瘤的惡性度更高、預後更差，目前對於 THL 移植治療的報道少之又少，尚無經驗可循。

藉助大量文獻調研，科內決定對張女士採用西達本胺以及利妥昔單抗的改良預處理方案，期望最大限度殺滅患者體內腫瘤細胞數量，爭取更好的治療效果。

結局是令人興奮的，患者很平穩的度過了移植全過程，且術後恢復良，沒有顯著併發症。到目前，已隨訪 9 個月，仍處於完全緩解狀態，一般狀態良好，治療效果遠超預期。

這一病例的啟發在於：難治/複發淋巴瘤移植前預處理中的作用仍處於探索階段，但這樣的嘗試是一次有效例證，為臨床實踐開拓了思路。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）