心臟支架的內幕：國外手術用3個國內用10個

涉案醫務人員群體呈現出

行政級別較高、學歷高、專業影響力較高的『三高』特點。

耗材成為醫療腐敗重災區

《中國新聞周刊》記者 |王珊

本文首發於2017年3月30日總第798期《中國新聞周刊》

廣州越秀區人民檢察院最近撰寫了一份關於醫療腐敗的調研報告，長達2.5萬字，試圖探析醫療職務犯罪逐年上升的原因。

這份報告是基於2010年~2016年間，該檢察院共查辦的66件醫療衛生領域職務犯罪案件，涉案66人。《中國新聞周刊》拿到了這份尚未正式出爐的《醫用耗材職務犯罪問題調查報告》。根據報告，醫療領域的職務犯罪近年來呈現出一些新特點，如腐敗形式由單個秘密作案向有組織集體型腐敗轉變，涉案環節從藥品購銷環節向醫用耗材購銷轉變，涉案人員由醫療衛生系統的普通工作人員向高端專業型醫務人員轉變。

「作為檢察人員，一方面我們要打擊腐敗；另一方面，我們也想弄明白，為什麼打擊完後還有新的案件出現，單純靠打擊是否能起到好的效果？」廣州市越秀區人民檢察院反貪污賄賂局副局長謝連燊向《中國新聞周刊》解釋課題調研的起因。

窩案、串案增多

全國醫療系統腐敗的多發態勢是越秀區人民檢察院開展調研的大背景。據不完全統計，自2014年以來，全國公布的因貪腐落馬的各級醫院院長（含副院長）至少有183人。

這一趨勢同樣反映在廣州越秀區人民檢察院的報告中。從2010年到2012年，越秀區人民檢察院共查獲醫療領域職務犯罪1件，剩餘的65件皆在2013年到2016年間立案。其中，僅2016年，在廣州越秀區人民檢察院查辦的職務案件中，發生在醫療衛生領域的案件佔37.9％。

從2016年7月開始，越秀區人民檢察院的蘇明（化名）就參與到課題中來。他的主要工作是統計、梳理和總結案件。他發現，伴隨著增多趨勢，案件也呈現出新的特點。「前幾年辦案都是個案，即涉及個別的醫生或者後勤服務人員，而現在，多數案件都是窩案或者串案。」

「窩案」和「串案」是檢察院常用的術語。在醫療職務犯罪中，窩案往往涉及一家醫院或者科室的多層級的管理人員以及工作人員；而串案則涉及多家醫療機構的工作人員。

蘇明舉了一個窩案的例子。在案件中，一家醫院心內科的主任夥同部門下屬共同收受回扣：先是由該主任與代理商洽談好回扣比例，再由副主任負責定期與對方聯繫收取回扣款，該部門另外兩名主治醫師參與分贓。為了起到互相監督互不揭發的作用，部門副主任連同兩名主治醫師一起開車到與行賄人約定的交錢地點，共同參與具體收錢過程。「究其原因，正是個體腐敗難以逃離監督機制的制約，為了達到貪腐的目的，腐敗分子只能通過形成腐敗小團體，以集體腐敗形式侵蝕現有監督機制，從而為更大範圍、更深層次的腐敗創造條件。」越秀區人民檢察院在報告中如此分析。

醫療職務犯罪往往具有複雜性。在進一步的審查中，蘇明等人發現，上述案件不僅僅涉及醫院內部的聯合腐敗，還牽扯廣州其他數家醫院，進一步形成「串案」。「行賄人不只給一家醫院的主任送錢，也同時送給了其他幾家醫院。」

賄賂的方式也在發生變化。傳統醫療腐敗以回扣為主，回扣方式一般有兩種，一是以產品銷售總金額10％~15％的比例，按季度或半年度給醫生回扣，二是以使用單個產品給予一定金額計算回扣總數。

但在分析了近幾年的案件後，檢方發現，賄賂的方式和名目，從單純的金錢形式，過渡到其他財產性利益的交割，包括代理商會以過節費、勞務費、資助開會差旅費、贊助學術活動及代發論文等方式給予醫生各種相關的經濟利益。

「一開始，代理商可能並不是明目張胆地送現金給回扣，而是提供各種經濟利益和生活便利，如專車接送、開會路途訂票服務、過節聚會請客等，而這些經濟利益則更加隱蔽，查處難度也相應提高。」

對於此類隱蔽的腐敗，涉案醫生普遍缺乏清醒的認識。蘇明說，「有的醫生甚至還會向檢察機關反映，『我收業務單位的贊助大多數用來印刷一些開會的資料，邀請專家來講課支付課酬等，我是為了科室的發展和學術的進步，怎麼就違法犯罪了呢？』」

耗材成新的腐敗重點

在越秀區人民檢察院辦理的醫療衛生領域職務類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發生在藥品購銷環節。

從2013年開始，越秀區人民檢察院發現，醫療衛生領域職務犯罪開始有由藥品環節向醫用耗材轉變的趨勢。特別是在2016年，越秀區人民檢察院所辦理的相關案件均發生在醫用耗材領域，過去人們可能更關注採購領域的腐敗，而現在發現使用領域的問題更大。「這種趨勢代表著涉醫腐敗背後利益鏈條的重構」，越秀區人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發現，涉案醫務工作者對於耗材的使用具有傾向性，「在耗材的使用上，有的醫生會進行相應品種耗材的推介，也有的醫生會傾向於使用習慣的產品。」

值得注意的是，對於進入採購流程的醫療設備如心臟支架等，並沒有規定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫院某一種或幾種醫用耗材的採購准入資格，就可以長期供應給某家醫院。他們為維持這種長期的供貨關係而向醫務人員行賄。這就形成了一個醫藥代表通過行賄獲取一家醫院的長期供貨權，醫生大力推薦，病人長期使用的惡性循環。

也會有誘導患者使用醫用耗材的行為出現。著名心臟病專家、中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體採訪中提到，有醫生會誘導該做心臟搭橋的患者放置支架。「有些醫生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創傷小，你自己來決定吧。」他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說，選擇搭橋還是支架，應經過心內科和心外科專家共同會診，根據具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術的比例是7：1~8：1，但在中國，這個比例高達12：1。

醫用耗材領域的問題在國內其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機關查獲涉及9個地市醫療衛生領域職務犯罪案件60件66人，涉案數額900餘萬元。根據當地檢方通報，有36個案件發生在醫療器械採購環節，占專案案件總數的60％；有18件案件發生在膠片採購環節；僅有3件案件發生在藥品採購環節。

醫療領域職務犯罪環節的轉變源於中國政府在藥品流通領域的政策。從2000年起，中國就開始探索實施藥品集中招標採購制度，全面推行以政府為主導、以省（區、市）為單位的網上藥品集中採購。廣東省在2007年就實行了全省醫療機構藥品集中採購實行掛網限價、競價辦法，這在一定程度上規範了醫療機構藥品採購行為及葯企的有序競爭。此後，越秀區人民檢察院辦理的涉及醫療領域的職務犯罪方向開始發生改變。

課題組將此歸結為制度設計帶來的益處。而醫療耗材領域恰恰缺乏類似的設計。醫院對醫用耗材使用監管的缺失，是耗材領域腐敗多發的重要原因。在廣州，醫用耗材的採購，依然實行單獨的招標採購，即根據臨床科室使用需求，醫院器械科按計劃與供應商談判議價，辦理採購手續。

對此，報告指出，「雖然醫院本身也有一套採購流程，但是外部監管的不足與內部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間，加之醫用耗材本身價值較大，成本具有隱性，各醫院專科醫生對耗材使用具有話語權，使得醫療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的最佳手段，增加了該環節職務犯罪的風險。」

其實，早在2009年下半年，廣東省物價局在省內開展醫療器械、醫用耗材價格專項調研時就已經發現，2008年，所調查的醫療機構使用心臟起搏器、管腔內支架補片的種類和數量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價格。其隨後發表的報告《醫用耗材價格管理研究》顯示，在生產環節，有的生產企業2007年、2008年生產的前十種醫用耗材的實際平均出廠價比產品成本高70％以上。

在課題組看來，制度上的不完備以及醫用耗材的暴利是腐敗產生的根源。在同醫院的會談中，他們發現，各個醫院為防止醫療耗材領域的職務犯罪，都制定了不少措施，尤其是針對重點環節如品牌和價格兩個指標進行風險防控。「各個醫院的採購都針對自身特點進行風險防控，也導致全省各家醫院各自為政，沒有一個統一的規範。」蘇明說。

「三高」人員成腐敗主力

伴隨著案件性質的轉變，課題組發現，涉案醫療衛生系統工作人員也由以往的普通工作人員向高端專業型醫務人員轉變。「涉案醫務人員群體呈現出行政級別較高、學歷高、專業影響力較高的『三高』特點。」

2014年前，越秀區人民檢察院查處的醫療腐敗發案主要集中在檢驗部門、後勤部門、基建部門等領域，這些部門涉案工作人員的學歷、專業要求相對較低。而如今，行業的領軍人物，主任級別的醫務人員在醫療領域的涉案人員中佔據絕大多數。「涉案醫生在其領域內具有較高的專業影響力，同時從事行政管理、醫療、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生導師。」

檢察院反貪污賄賂局審理過的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大學附屬醫院心內科主任，從事心血管病介入診療工作二十餘年，承擔或參加國家級、省部級和廳局級課題10餘項，迄今以第一作者發表學術論文30餘篇，在學術上擁有很高成就。「由於擁有較龐大的社會資源，受制約程度較小，『三高』人員往往比常人面臨更大的誘惑，所帶來的社會危害更大。」

為了更深入地了解醫療職務犯罪的成因，包括謝連燊在內的課題組成員，與廣州市7家三甲醫院的工作人員進行了多次會談，並設計了一份問卷，來了解醫生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。

檢察人員發現，「高壓下的心態失衡」是醫生犯罪的重要原因。在參與問卷調查的487名醫生中，接近65％的人認為應提高工資比例，才能符合醫生的勞動付出，認為工資應當提高的幅度從30％到100％不等。「長期以來，醫生待遇和勞動付出不對等，這讓很多醫生面對『回扣』時無法拒絕。」

在檢方辦理的案件中，涉案的「三高」醫生，都對自己的收入水平不滿。蘇明說，尤其是當有些醫生髮現耗材代理商就是自己的同學，通過「倒買倒賣」幾年之內發家致富，購買豪宅豪車，而自己作為救死扶傷的醫生卻只能拿著死工資承受強度大風險高的勞動，心態極易失衡。

在被立案偵查後，有「三高」人員對自己的受賄行為進行辯解，「其他人都收，我們為什麼不收？」「代理商給的這部分錢，如果我不收，就是代理商自己拿，我不服氣。」

不過，謝連燊等人認為，應該將醫生收受賄賂的行為和醫生的醫品區別對待。「在處理案件中，我們發現醫生確實非常辛苦。」蘇明曾經因為一個案件去醫院對一個醫生證人進行問話。午飯的時候，這名醫生拒絕吃午餐，緣由是「下午有手術，吃了會犯困」。基於此，在對犯罪醫生進行審訊的時候，蘇明等人會尊稱其為「某某醫生」或者「某某主任」，而不是像審訊別的嫌疑人一樣直呼其名，甚至抓捕的時候也盡量不使用警車。

報告建議，應綜合考慮醫生受教育時間、培訓時間、勞動時間、勞動強度、職業風險、技術含量等特點建立薪酬制度，使薪酬與醫院、醫生業務收入脫鉤。同時提高技術服務的價格，降低醫藥耗材收費，使「以葯養醫」「以耗材養醫」轉化為「以技養醫」，使醫院從商業型的運行模式回歸到公益型的運行模式。

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