胰島素療效差，到底怪誰？

曾有一位外地患者來醫院看病，空腹血糖和餐後血糖都控制得不好，糖化血紅蛋白8.7％，我建議他改用胰島素治療。他對我說，「我在當地醫院看病的時候，已經用過半年胰島素了，感覺降糖還不如以前用口服藥的時候，而且經常低血糖，就沒再用胰島素。」經過詢問才知道，這位患者當時用的是預混人胰島素30R，但是有一點他當時沒有告訴醫生——他還在服用一種「保健品」。他是在當地報紙上看到宣傳可以改善糖尿病進程，才購買的這種保健品。我在網上查詢後發現，這種保健品一年前就因為非法添加了格列本脲而被工商查禁了。

我還有一位朋友也是因為嫌胰島素效果不好又改回了口服藥治療，而她的情況很有意思。本來用胰島素治療血糖控制得挺好，後來突然效果就差了，醫生給加大了用量，血糖控制了，體重又增加了。因為愛美，看到體重增加比血糖控制不好對她的刺激還大，就來門診找我。經過了解才知道問題出在哪裡。原來，我的這位朋友夏天喜歡穿低腰褲和短上衣，考慮到腹部的針眼不好看，她從春天就開始把原來在腹部注射的胰島素改在大腿注射了。

臨床上很多患者要求終止胰島素治療是因為療效不佳，他們卻忘了弄清楚療效不好真的應該怪胰島素嗎。當然，不排除醫生制定的胰島素方案不合適的情況，但很多時候問題出在患者自己身上，就像上面提到的這兩位糖友。

不可否認，胰島素治療要比口服降糖葯注意更多的細節問題，但為了獲得更好的血糖控制，這些付出非常值得。然而，很多患者誤認為按時按量注射胰島素就OK了，一些醫生也忽視了對患者的指導，結果造成了換用胰島素治療後的血糖控制還不如口服降糖葯的「假象」。

知己知彼

我們總在強調降糖治療要個體化，這裡面涉及到很多內容。以胰島素為例：

1.及時啟用胰島素的同時還要避免過度應用。對於肥胖(體重指數大於28kg/m²)的患者應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。

2.單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加，但我們可以通過合理的聯合用藥來避免藥物不良反應的產生和疊加。《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識》就推薦採用胰島素/口服藥聯合方案，在增加降糖療效的同時減少低血糖和體重增加等不良反應。例如，二甲雙胍與胰島素聯用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量；α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯用也可在有效改善血糖的同時，減少胰島素用量，減少體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的2型糖尿病患者中，均可採用二甲雙胍或α葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯用。而胰島素促泌劑（如第一位患者所用保健品中非法添加的格列本脲）與胰島素聯用則會增加低血糖和體重增加的風險，因此除基礎胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯用。

3.除了我們常說的合并心血管疾病或是老年糖尿病患者應避免過於激進的降糖治療，合并腦血管疾病的患者同樣如此，而且我國腦血管疾病高發。由於腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，因此使用胰島素時應採取相對寬鬆的降糖策略與目標值。

4.腎功能不全時腎臟對胰島素的降解明顯減少，胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內蓄積，此時應根據血糖監測及時減少和調整胰島素用量，胰島素也應盡量選擇短效、速效劑型。

重視細節

胰島素治療的各個環節都可能影響療效，因此必須從細節做起，像第二位患者就是忽視了注射部位對胰島素效力的影響。《中國糖尿病藥物注射技術指南》對於不同胰島素製劑的注射部位選擇給出了如下建議：

1.速效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在任何注射部位給葯。

2.胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部。

3.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當中效胰島素（NPH）用作基礎胰島素時，應優先選擇在大腿和臀部注射。

4.長效胰島素類似物可在所有常規注射部位進行注射，但有待更深入的研究。

5.早餐前注射預混人胰島素時，優先選擇的注射部位是腹部，以加快其中短效胰島素的吸收，便於控制早餐後的血糖波動；晚餐前注射預混人胰島素時，則應首先選擇在臀部或大腿注射，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發生。

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