小兒手足口病合并一個少見併發症致死，值得我們重視！

主要癥狀及體征

性別：男

體格狀況：2歲8個月。2014年5月17日就診。

【主訴】發熱、精神差4 d，驚跳1 d。

【現病史】患兒入院前4 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.8℃，精神差,有非噴射狀嘔吐，在當地診所就診，予肌注及口服藥物治療（具體用藥不詳），病情無明顯好轉。入院前1 d患兒出現嗜睡、驚跳、雙眼上翻，入院前2 h再次就診於當地醫院，查體發現患兒足部皮疹（皮疹時間家長描述不清），診斷為「重症手足口病、病毒性腦幹腦炎」，給予生理鹽水擴容、甘露醇及呋塞米降顱壓、米力農強心、苯巴比妥肌注後轉至我院。患兒既往體健，無過敏性疾病史，否認手足口病接觸史。

【查體】體溫37.9℃，呼吸29 次/min，心率137 次/min，血壓112/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。昏睡，足底、足背可見散在紅色粟粒樣丘疹。雙眼向上凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏。咽充血，未見皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，無雜音。腹軟，未及包塊，肝、脾不大。深淺反射存在，腦膜刺激征陰性，雙側巴氏征陰性。肢端稍涼，毛細血管充盈時間3 s。

【輔助檢查】血常規：白細胞 21.84×109/L，中性粒細胞0.758，血紅蛋白 117 g/L，血小板332×109/L，C反應蛋白 4.7 mg/L。降鈣素原0.11 μg/L。肝腎功能、心肌酶正常。細胞免疫、體液免疫、凝血四項、纖維蛋白降解常務、D-二聚體正常。咽拭子柯薩奇病毒A組16型（coxsackievirus A 16,CA16）核酸陽性、腸道病毒71型（human enterovirus 71,EV71）核酸陰性。大便標本送至深圳市疾病預防控制中心檢測示CA16核酸陽性、EV71核酸陰性。

胸部X線片示雙肺紋理增多。心電圖示竇性心動過速。經顱多普勒示顱底血管血流速度在正常範圍，椎-基底動脈血管搏動指數升高。血氣分析：pH 7.342，PCO2 56.5 mmHg，PO2 134 mmHg，BE 5 mmol/L，HCO3-30.6 mmol/L，血鈉137 mmol/L，血鉀2.9 mmol/L，離子鈣1.14 mmol/L，血糖 5.9mmol/L。無創心排量示心臟指數及外周血管阻力指數基本正常。

治療經過

入院後予以利巴韋林抗病毒、甘露醇降顱壓、丙種球蛋白1g/（kg.d）及甲基強的松龍2 mg/（kg·d）抗炎、米力農強心改善微循環、補鉀治療。入院後15 h患兒鼻飼奶胃瀦留伴非噴射狀嘔吐，予禁食，查體：體溫38.3℃，心率137次/min，呼吸20次/min，經皮血氧飽和度98%，血壓125/70 mmHg，淺昏迷，呼吸表淺伴有節律不規則，流涎，肺部聽診未及羅音，腹軟，腸鳴音減弱。複查血氣分析PCO260.3 mmHg，BE 8 mmol/L，血鉀4.1mmol/L，血糖7.3 mmol/L，余基本正常。立即予以氣管插管呼吸機輔助通氣，氣管導管內未見白色及粉紅色泡沫痰。

入院36 h患兒熱退，深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射消失，心率170~180次/min，血壓87/36 mmhg，中心靜脈壓6~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），空腹血糖5.1mmol/L，四肢濕冷。停用米力農，予以快速補液及血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺）維持血壓。

入院40h胃腸減壓引流出250毫升黃綠色膽汁樣物質，其後出現咖啡渣樣物質，腹脹伴腹肌緊張，心率降至130次/min，血壓78/35 mmHg。血氣分析：pH 7.198，PCO250.8 mmHg，PO271 mmHg，BE -8 mmol/L，血鈉128 mmol/L，血糖低於檢測下限。給予10%葡萄糖靜推，生理鹽水擴容，奧美拉唑抑制胃酸，3%氯化鈉降顱壓。

1 h後複測血糖2.7 mmol/L。患兒胃腸減壓引流出暗紅色血性物質，全身冰涼，膚色蒼灰，腹脹及腹肌緊張較前明顯，腸鳴音消失，無大便。急拍床邊腹片示肝區積氣；腸壁積氣，壞死性腸炎可能（圖1,2）。外科醫師會診後指出患兒門脈系統積氣極為明顯，多處可疑腸壁積氣，結合其臨床癥狀及腹部體征，可診斷為急性壞死性腸炎。考慮患兒生命體征不穩定，不適宜手術，建議保守治療，予以美羅培南抗感染，動態複查腹片。2 h後患兒心率及血壓進行性下降，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素靜推，向家長交代病情，家長放棄搶救，患兒死亡。

死亡診斷

（1）急性壞死性腸炎

（2）重症手足口病

（3）病毒性腦幹腦炎

病例分析

手足口病是腸道病毒感染引起的急性傳染病，近年來在我國暴發流行，其病原主要為CA16及EV71，危重患兒的主要死因是腦炎尤其是腦幹腦炎後引起的神經源性肺水腫及循環衰竭，部分病例死於腦炎後的腦功能衰竭，多見於EV71感染。原國家衛生部分別於2008年、2010年頒布了「手足口病診療指南」，2011年又頒布了「腸道病毒71型（EV71）感染重症病例臨床救治專家共識」，使該病的診治水平得到了極大的提高。

本例患兒確診手足口病合并腦幹腦炎，但其後未如典型危重病例發展至心肺功能衰竭期，而是出現了腹脹、腹肌緊張及循環衰竭，腹片提示壞死性腸炎，予禁食、胃腸減壓及抗感染治療，病情進展，患兒最終死亡。搜索國內文獻，尚無類似報道，本例報道旨在拓寬臨床醫師的診斷思路，避免漏診及誤診。

本例患兒為男性幼兒，急性起病，入院時為病程的第4天，有嗜睡、驚跳、雙眼上翻、呼吸節律不規則、流涎等腦幹受累的表現，雖因病情危重、進展快，未能完善腦部影像學及腦脊液檢查，但臨床已可明確診斷手足口病合并腦幹腦炎。患兒非噴射狀嘔吐、反覆鼻飼奶胃瀦留及腹脹，其後出現胃膽汁性殘留、消化道出血、腹肌緊張、腸鳴音消失，腹片示肝區積氣、腸壁積氣，支持急性壞死性腸炎診斷。兒童肝區積氣少見，一旦出現，壞死性腸炎可能性極高，而且病情嚴重。本患兒門脈系統積氣極為明顯，雖無病理依據，但結合臨床表現，基本上可確診該病。為排除腸管重疊形成腸壁積氣的偽影，外科醫生建議動態複查腹部X線，如腸壁積氣位置固定，可進一步明確腸壁積氣存在，但患兒2 h後死亡，未能複查。患兒入院後即出現消化系統癥狀及體征，但無心、肝、腎等其他臟器功能受累的表現，不支持多器官功能障礙時的消化道功能衰竭。患兒無腹瀉、未應用抗生素，且有特殊的腹部X線表現，不支持急性胃腸炎、偽膜性腸炎。患兒生長發育正常，既往無過敏相關性咳喘、腹瀉及皮疹病史，細胞免疫及體液免疫基本正常，不支持免疫相關的腸道疾病。

分析患兒的根本死因為急性壞死性腸炎而非手足口病，重症手足口病可能為促進死亡的因素，其原因如下：（1）患兒有交感神經興奮的表現，但尚未達到亢進的程度，表現為無心率的持續增快，無嚴重的高血壓，無四肢的蒼白及濕冷，無低氧血症、肺水腫及肺出血，雖然入院36 h後出現循環衰竭、休克，但與典型的危重症手足口病循環衰竭與神經源性肺水腫同時出現或先後出現的特徵不相符合。（2）目前研究發現重症手足口病病原多為EV71，有報道92%重症患兒為EV71感染，而該患兒病原明確為CA16，引起危重症以致死亡的機率不高。（3）監測患兒空腹血糖正常，禁食後出現低血糖，而危重症手足口病死亡病例常出現應激性高血糖。（4）患兒休克及腹肌緊張相繼出現，無創心排量檢查示心臟指數基本正常，提示壞死性腸炎引起的感染性休克佔主要因素，而非交感神經瀑布所致的循環衰竭。

近年來重症手足口病合并腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺出血，循環衰竭的報道較多，也有合并心肌炎、胰腺炎、麻痹性腸梗阻、腹腔間隙綜合征的報道，但未見合并急性壞死性腸炎的報道。急性壞死性腸炎是小腸的急性炎症，因有廣泛性出血，故又稱急性出血性腸炎，臨床表現為腹脹、腹痛、嘔吐、血便、腹瀉、發熱，１~２d內可出現嚴重中毒癥狀，甚至休克。其病因尚未完全了解，既往認為可能與腸內細菌、毒素（特別是C型產氣莢膜梭狀桿菌B毒素）及胰蛋白酶活性降低有關。有報道從該病患兒的糞便、血液及腹腔液中常可分離出各種微生物，以細菌最為多見，包括腸桿菌，沙門菌，克雷伯菌，梭狀芽胞桿菌，葡萄球菌等，相關病毒最常見的為輪狀病毒，未見柯薩奇病毒的報道。近年來國內研究普遍認為急性壞死性腸炎是由免疫系統缺陷造成的，但具體機制尚未闡明。該病的臨床表現和許多其他腸胃疾病的表現非常類似，經常會出現將急性壞死性腸炎誤診為急性胰腺炎、急性胃腸炎、偽膜性腸炎等類型的疾病，X線檢查為本病最為簡便可靠的檢查方法，腸壁積氣為其特徵性表現，門脈積氣提示病變嚴重，預後不良。

已有研究發現重症手足口病患兒存在腸黏膜屏障功能損傷及細胞免疫功能降低，而免疫缺陷一方面可引起腸源性細菌感染機率增高，另一方面也可直接造成壞死性腸炎。有學者報道缺血和繼發性再灌注腸道損傷可能是新生兒急性壞死性小腸結腸炎發病的主要機制。輸注大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可能會增加新生兒壞死性小腸結腸炎發生風險。雖然目前缺乏非新生兒期壞死性腸炎與上述因素相關性的研究，但兩者的臨床及影像學表現相同，推測其發病機制相似。本例患兒理論上存在兒茶酚胺分泌過多引起腸道缺血和治療後繼發性再灌注損傷可能，同時也接受了IVIG治療，這都可能為促發因素。屍解有助於明確CA16感染及病毒性腦幹腦炎與壞死性腸炎的相關性，但遺憾的是家長拒絕，今後對於此類少見病例應加強與家長溝通，爭取屍檢，這對臨床及基礎研究都有重要意義。

本例患兒入院後15 h即出現胃瀦留，入院後44 h（死亡前2 h）方才明確急性壞死性腸炎診斷。分析未能早期診斷的原因一方面為急性壞死性腸炎臨床表現無特異性，既往無類似報道，臨床診斷困難；另一方面可能是臨床醫師對於手足口病的診療易於陷入固定思維模式，未認識到手足口病與其他病毒性疾病一樣可以累積各系統及器官，易繼發細菌感染，在避免濫用抗生素的同時也應避免延誤使用耽誤病情。

患者面部潰爛

還伴有燒灼樣疼痛

究竟是什麼疾病？