低劑量輻射竟然可以防癌？！

作者丨益陽市中心醫院腫瘤科 周祥

來源丨醫學界腫瘤頻道

一年前，我還是一名醫學生，在學校附屬腫瘤醫院學習，有一位特殊的患者，讓我記憶猶新。

孕期放療，胎兒會怎麼樣？

當初接診到這個病例的時候，拿到手裡是一張骨頭多處轉移的骨掃描。

患者是位 25 歲年輕的女性，在外院不久前提前行剖宮產順利誕下一名男嬰，她懷孕 20 周的時候，無明顯誘因出現頭痛，通過病理活檢確診為鼻咽癌。

其實這個時候最明智的選擇就是，立馬終止妊娠，接受正規積極的鼻咽癌治療。但患者本身有不孕症，能順利懷上完全得益於試管嬰兒，且不說花費了近10萬，小倆口正沉浸在即將為人父母的喜悅當中，都捨不得人工流產。

後來，母親鋌而走險決定繼續妊娠。

懷孕期間患腫瘤，免疫力低下，腫瘤生長迅速，病情進展較急、預後差，再加上患者已經有明顯的頭痛，治療刻不容緩。

對於中晚期的鼻咽患者，最好是有兩程的誘導化療，再結合同期的放、化療。但化療是孕婦的禁忌症，所以她只能單純靠放療抑止腫瘤生長。而且孕婦不能做CT，三維適型和三維適型調強放療都是基於CT畫靶區的，她的放療方式就只能用最原始的二維放療，這樣對腫瘤局部控制率也大打折扣。

最終，她的治療就是單純的、最原始的二維放療。當然，妊娠期鼻咽癌做二維放療也是毫無指南可言。

治療後一年多點的時間，腫瘤細胞發生骨轉移，某種角度說，她其實用自己的一命換腹中寶寶的一命。我們被母愛感動之餘，也在感嘆醫療科技的無奈。因為臨床上碰到妊娠的腫瘤患者，為了不耽誤病情，基本都是終止妊娠。

聽她回憶說，她每次放療腹部都是壓了兩層又厚又重的鉛衣。

其實這個病例我們並不是首診醫生，但卻引起了大家的廣泛興趣。因為沒有相關指南支持她在孕期放療，倒是有相關文獻不贊成她放療的：兒童受到超過50mSv的受照劑量，腫瘤的發生率會逐漸升高，胎兒可能比這個值更低；還有研究表明，胎兒在宮內受到大於10mGy的劑量，兒童期患癌（主要是白血病）的風險會增加40％左右。

那麼胎兒在母親孕期鼻咽癌放療的時候，到底會接收到多大的劑量？

我們後來做了相關模擬試驗，整個放療周期的結束，胎兒可能接受到的劑量大約有100多mGy。同時也做了防護罩（1-2mm厚的純鉛）來模擬孕婦蓋了兩層鉛衣，阻擋率約有50％。

也就是說，她在接受放療的時候，胎兒起碼接受了50多mGy的劑量。這個數值對胎兒到底有多危險，我們不得而知，至少前陣子我們再次回訪，這個小孩將近兩歲，長得非常健康，乖巧伶俐，討人喜歡。

在孕婦整個放療的周期中，孕婦和放療醫生都是相當緊張，因為大家都很清楚一個概念--輻射致癌。當然，大劑量輻射致癌是毋庸置疑的，但是低劑量輻射到底是否致癌，如果致癌又是怎樣致癌的，一直存有很大的爭議。

低劑量輻射：致癌 or 防癌？

低劑量輻射定義是小於100mSV的生物等效生物劑量。

100mSv是什麼概念？比如胸透一次大約1.1mSv，胸腹部、骨盆的CT一次不超過10mSv，平日的鐵安檢檢查乘客每年可能接受劑量小於0.11mSv，乘坐20小時的飛機劑量約0.1mSv。

所以我們日常生活，還有常見的醫學檢查基本都是低劑量輻射。

低劑量輻射致癌受人最為認可的理論就是線性無閾值模型：Linaer No－threshold，LNT模型，就是任何微小的輻射劑量都能引起癌症發生的概率，不存在輻射致癌的低照射劑量。（這一模型的建立，主要源於日本廣島、長崎原子彈爆炸，倖存者癌症發生率與劑量關係外推而來。）

1927年，Muller發現X射線引起果蠅基因突變，發現果蠅的致死突變發生率與劑量有明顯的依存關係，而且這一結果被以後的更多實驗所證實。他倡導的LNT模型被學術界廣發接受，並寫入各種指南和規範中。

由於LNT模型深入人心，所以大眾甚至醫療工作者都是談「輻射」色變。但是由於近幾年實驗數據研究表明和對以往數據重新分析，LNT模型的地位逐漸被質疑。有學者提出有閾值模型，即存在一個閾值劑量，高於這個數值腫瘤的發生率才會增加，接受低於這個數值的輻射劑量是安全的。

同樣有學者對原子彈爆炸倖存者的白血病的發生率和死亡率，與劑量相關性採用有閾模型分析，覺得更符合有閾模型，閾值可能在50mSv~100mSv。也有相關實驗表明，電離輻射誘導小鼠癌症發生，有一定的劑量閾值。

還有人對美國Handfrd核工廠下風向的居民半個多世紀的觀察，當地的輻射水平在40mSv左右，甲狀腺癌的發生率並沒有增加，肺癌的發生率反而降低，這一結果LNT模型是無法解釋的。

上面提到核工廠下風向居民肺癌發生率反而降低，不用驚訝，除了無閾值線性模型和有閾值模型，低劑量輻射與癌症關係還有第三種模型，就是低水平的輻射可以防癌。

近幾年有很多關於高輻射地區的報道，比如我國陽江，當地居民和對照組相比，輻射水平高於將近2倍，癌症的發生率並沒有增高反而降低；印度輻射高本地的克拉拉邦，輻射水平高達70mSv，得出的結論是癌症的發生率與輻射水平呈負相關趨勢。

低劑量輻射為什麼可以防癌？有實驗證實和相關流行病學數據，低水平的輻射可以激活體內的免疫監視系統。

下面三張圖表能簡單闡述三種低劑量輻射致癌的模式。

輻射致癌的三種效應曲線（圖表來自劉樹錚《低水平輻射致癌效應的閾值問題》）

無閾值線性模式儘管質疑聲越來越多，但是目前還是被權威機構所認可。質疑該模型的學者們擔心的是，這一模型誇大了低劑量輻射致癌的風險，將有更多社會資源投入並浪費在輻射防護當中。而且也會引來大眾對輻射的恐慌，比如前面我們提到的孕婦，還有我們這些經常接觸輻射的醫療工作者。

在沒有更好的模型來替代無閾值線性模型的前提下，對於低劑量的輻射照射，我們還是小心為好，但真沒必要過於緊張。因為就目前而言，大眾對於低劑量輻射帶來心理壓力和恐慌，遠遠大於輻射致癌本身……

參考文獻：

[1].Muuler HJ. Artificial transmutation of the gene[J]. Science, 1927,66（1699）：84-87

[2].Boice J D Jr et al. Cancer mortality among populations residing in counties near the Hanford site, 1950-2000. Health Phys, 2006.90:431

[3].Hoel DG et al. Health Phys, 1998; 75（3）：241

[4].Wei L X et al. Risk assessment based on an eptdemiological study in a high background radiation area. A china-Japan Cooperative Research . Excerpta Medica International Congress Series 1225. 2002.267

[5].Nambi K S V et al. Environmental radiation and cancer in India, Health Phys, 1987. 52:655