陳剛醫生：簡單分析，如何幫助你獲得呱呱叫的餐後血糖

愛胰會的各位糖友，你們好，我是陳剛醫生。

看文章標題就知道，今天我想給大家講的，是很多糖友想做卻做不好的事——血糖控制。

血糖好不好，其實不僅僅是靠每次扎手指測出的血糖值來判斷。

對糖友來說，血糖控制有如下四個方面的要求：

空腹血糖

餐後兩小時血糖

糖化血紅蛋白

血糖波動性

在這裡陳剛醫生要說一句重要的話：評估控制血糖的狀態，糖化血紅蛋白是金標準。

既然這個叫糖化血紅蛋白的東東如此重要，那麼靠它怎麼來評估血糖控制好與不好呢？

首先，我們需要先定下一個小目標！

教科書上印的血糖控制目標是「死」的，只是用來做參考用，每位糖友在制定自己的血糖控制目標的時候，其實是因人而異的，這時候你就需要在醫生的指導下，制定一個「個體化」的合理的血糖控制目標。

我曾經收治了一位75歲的阿姨，走路都費勁，卻要求自己血糖在4--5mmol/L，這其實非常危險！

籠統來說：年輕、併發症少、低血糖風險低的，糖化血紅蛋白就要嚴格一些，比如6--6.5%甚至以下；

使用胰島素了，一般就要求<7%；

而對於老年人、有心血管高風險、預期壽命較短、智力和體力明顯低下的，控糖目標就要放寬，糖化7-8%，嚴重的可以放寬到9%之內。

適合你的「小目標」定好了，接下來我們要做的，就是先控制好你的空腹和餐前血糖，這是一條很重要的順序，大家要記住！

餐前血糖如何控制好，我另文說明。如果你的空腹血糖已經控制到5--7mmol/L的時候，我們就要通過糖化血紅蛋白來觀察了，如果仍然超過7%，就要積極的關注餐後血糖了，這個現象說明了你的餐後血糖較高才可能是糖化血紅蛋白不達標的主要因素。

如果你的糖化血紅蛋白要控制在6.5%以下，不關注餐後血糖是非常難以達標的；

如果糖化血紅蛋白目標是7--8%，空腹達標而糖化血紅蛋白不達標，就要積極關注餐後血糖；

如果您是老年、心血管高風險，糖化血紅蛋白目標是8--9%，絕大部分精力去關注餐前血糖就可以了。

那麼問題來了：怎麼評估餐後血糖好不好呢？

餐後血糖的監測目標是絕對值，因為必須要控制在一個具體的範圍之內，但這往往是需要過程才能達成的最終目標。

那麼在控制改善餐後血糖的過程中，我們可以有一個相對值指標，就是餐後血糖和餐前血糖值的比較。（在餐前血糖不達標的時候也可以採用。）

這個餐後血糖和餐前血糖的比較，一般也分兩種狀態：

1、當你的餐前血糖達標，餐後血糖比餐前高1-3mmol/L，說明控制不錯，糖化血紅蛋白應該也會不錯。

高於3-4mmol/L,就要重點分析餐後血糖影響因素。

2、當餐前血糖也很高的時候，餐後血糖高於餐前50%以上，就要重點管理患者的生活，尤其是飲食問題；

當餐後血糖低於餐前血糖的30--50%，基本說明飲食管理基本合格，那麼就需要調整藥物來把餐前血糖控制達標。

在這裡，陳剛醫生又要說一句重要的話：

控制餐後血糖，千萬不能以餐前低血糖作為代價（很多人是可怕的無癥狀低血糖哦）！！！

接下來，我們來看看——當空腹血糖良好而餐後血糖不達標時，我們應該採取的措施。

飲食問題

1、首先分析食物是否超量，尤其是碳水化合物類食物。如果超量，就要考慮減下來，這方面你會需要營養師的幫助。

2、主食分餐制是解決餐後高血糖的好方法，記住：是主食類食物分餐哦；

3、對於糖尿病發病5年之內的肥胖糖友，胰島功能可能胰島素分泌量還可以，但是峰值後移嚴重，所以經常有餐前低血糖反應，這時候可以採用「餐前促泌」。

就是在正餐前30分鐘，少量攝入碳水化合物，如水果100-150g，讓它所引起的胰島素分泌的晚期項，恰好落在後面正餐的早期項，對後面的正餐餐後血糖會有益處，但是這個加餐的熱量也是要計算進當天的飲食總量的哦；

4、混合餐。即主食類也和一定量的蔬菜、蛋白質食物相混合，這會改變食物的血糖指數，比單純的吃主食要好很多；陳剛醫生在微信上也經常有建議大家保證一定莖葉類蔬菜量。

5、細嚼慢咽，這能有一些餐前促泌的效果，先入口的食物引起胰島素分泌會成為後進食食物的早期項；

6、調整進餐順序：先菜後飯，包括蛋白質食物可以適當前移，會提前改變胃腸環境，可能會促進腸促胰素等激素的分泌，降低餐後血糖。

7、低鹽、低溫食物，對餐後血糖也會有益。

運動問題：

餐後45分鐘左右，做一點適當的運動，這對降低餐後2h血糖可能是有益處的。

但是，依靠日常的運動來達成胰島素敏感性的增高，不是一蹴而就的事，需要長期堅持。

藥物因素：

把藥物放在最後，這也是一個重要的順序，先把生活問題造成的高血糖排除，再來考慮調整藥物的問題，

常用於降低餐後血糖的藥物主要有格列奈類、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑以及速效胰島素類似物。

糖苷酶抑制劑可以作為餐前血糖良好而餐後血糖較高時藥物的首選，主要是這一類藥物出現低血糖的風險較低。

在這裡，陳剛醫生特別提示大家：如果使用糖苷酶抑制劑（拜唐蘋、卡博平、伏格列波糖等），一旦出現低血糖，升糖首選是葡萄糖而不是高澱粉食物。（單獨使用糖苷酶抑制劑幾乎不會出現低血糖，但是在和胰島素、長效磺脲類促泌劑合用時，就要小心了！）

至於其他幾種藥物，在已經使用降糖藥物的同時，出現餐前血糖良好而餐後血糖較高時，不能直接加用，而是要考慮整個「治療大方案」的調整了，這方面是高級技巧，就請醫生來做安排吧。

當血糖出現高低波動，學會全面分析問題是實現控糖「小目標」的關鍵。

在剛剛開始調整胰島素或者某種藥物的時候，我們需要把原定血糖目標稍微調高，允許在一定範圍內波動，以利於分析諸多生活因素。

如果目標定得過低，過於理想，稍微有變化就容易低血糖，那麼隨之後來的加餐、緊張、恐懼、沮喪等等，將使你失去信心，無所適從。等總結出一定經驗了 ，我們再重新設定目標也不遲，尤其是餐後血糖。

小知識

正常胰島素分泌時相

第一時相　快速分泌相，進餐5-10分鐘後一個高峰，持續時間5-10分鐘

第二時相　延遲分泌相，慢而持久，於餐後30分鐘出現一個高峰。

第三時相　對葡萄糖反映下降，餐後1-1.5小時出現，胰島素分泌減少至基礎分泌狀態

胰島素基礎分泌大概每小時一個單位，每日24單位左右。

糖尿病人或胰島素功能受損患者，胰島素分泌時相異常或基礎胰島素分泌不足，血糖出現波動，前者主要表現餐後血糖增高，後者空腹血糖升高。