名醫驗案：柴胡桂枝湯的臨床應用

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條「 傷寒六七日， 發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」作為小柴胡湯與桂枝湯的合方，原為傷寒太陽少陽合病而設。現代醫家師古而不泥古，通過臨床實踐與研究，大大拓展了此方的應用範圍，學習這些名家醫案，探索其證治規律，實為提高臨證水平的不二法門。

文/陳明、 張印生

一、方葯

桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人蔘一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生薑一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）

二、煎服

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現代用法：水煎二次溫服）。

三、原文

傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

四、解說

本證為太陽、少陽合病。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表裡。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見太、少合病之證，皆可應用。

五、運用

（一）劉渡舟醫案：肩背疼痛（肩周炎）

於某某，男，43歲，1993年11月29日初診。

左側肩背疼痛酸脹，左臂不能抬舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走，服西藥「強痛定」可暫止痛片刻，旋即痛又發作，查心電圖無異常，某醫院診為「肩周炎」，病人異常痛苦。

診時自訴胸脅發滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發緊，二便尚調。視舌質談，舌苔薄白，切其脈弦。

辨為太陽少陽兩經之氣鬱滯不通，不通則痛也。

治當並去太少兩經之邪，和少陽，調營衛。

方選柴胡桂枝湯加片姜

柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生薑10克，党參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克，片薑黃12克。

服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。

續服3劑，諸症霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗案精選》）

按語：劉渡舟教授認為，治療肩背痛當抓住太陽、少陽、督脈三經。肩部為少陽經，背部為太陽經、督脈。久痛入絡者，其血必結，可加片薑黃、桃仁、紅花、川芎等葯活血通絡止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。

（二）李平醫案：發熱

患者，女，44歲。發熱5天，體溫高達40.1℃。

曾注射慶大黴素、安痛定等，並口服APC等退燒藥，葯後雖汗出但高熱不解。

查白血球12000，血沉、尿常規、X線胸透均正常，體溫40.1℃。

診其脈緩而弦，舌質紅，苔薄白。

綜合病情：發熱惡寒，頭痛少汗，四肢關節疼而煩擾，噁心欲吐，二便調。

證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。

藥用：柴胡24克，半夏10克，党參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生薑3片，大棗5枚。

服一劑熱退，再進二劑，余證悉除。

查血象：白血球降至正常。（《天津中醫》1989）

按語：柴胡桂枝湯是治療外感發燒的有效方劑。

張景岳指出：「邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也。」

李氏認為，臨證見發熱三五天或六七天，或服它葯高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。

同時，在使用時重用柴胡、黃芩，如高熱達38～40℃以上，柴胡用量可達24～30克，否則，難以奏效。

（三）趙崇學醫案：畏寒（神經官能症）

張某，女，34歲，1990年7月20日初診。

1989年春產後受風，出現惡寒發熱身疼，經治好轉，但遺留全身怕冷癥狀，盛夏亦鬚毛衣加身，經查血沉、抗「0」、血象、尿常規等無陽性所見，西醫診斷為神經官能症，經多方治療，效果不佳。

刻診：時氣溫36℃左右，患者仍穿兩件毛上衣，下著絨線褲，其形體偏胖，面色青滯無華，行走步履自然。

詢其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時加重,時有乏力，偶見噁心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長按之無力，舌稍紅苔薄白，月經時前時後，行經時腹痛並有瘀血塊。

此乃外邪侵入太少兩經，陽氣鬱遏不伸所致。治用柴胡桂枝湯：

柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，党參15克，生薑10克，大棗10克。

煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進15劑，諸症全消，身和如常人。（國醫論壇1991）

按語：此證多見於女性，由太少同病，陽氣不伸所致。其證除畏寒外，常兼見身疼、汗出、噁心、口苦、月經不調等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。

（四）周少逸醫案：寒熱

沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全於1982年10月19日入院。

患者今年8月23日午前始則形寒畏風，繼之身熱，體溫37.5℃（原基礎體溫36.5~36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發如前，伴有頭痛，舌質略淡，苔薄白潤，咽紅，脈浮滑帶數。

從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9~10時許先形寒畏風，體溫逐漸上升至37.5~37.8℃，下午3~5時得小汗出熱退而安。

在病發時查血瘧原蟲（一），白細胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。

患者第5天加用青黴素連續6天，氨基苄青黴素3天，中藥先以宣肺止咳，後用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。

9月10日（即患病第19天），根據其病因、病機、病程，認為仍屬太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯。

處方：柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入），桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生薑3片，大棗5枚。

服藥當日，未發寒熱，亦無畏風，精神好轉，食量見增，二便通調，脈來和緩，繼後未再復燃。（江蘇中醫雜誌1985）

按語：寒熱往來為邪在少陽；畏風頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽證未罷。實屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和里，太少同治，方為正治之法。

（五）代立權醫案：盜汗

鄧某某，女，65歲。患者於1985年9月24日以「心悸」收入醫院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨證明顯好轉。

然約半月，卒見睡中汗出，醒時即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口乾口苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進，舌苔薄白乏津，脈細數乏力。

首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然，故擬當歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效。

後獨取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但於病無益，反見盜汗更劇，諸證無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內衣三次方至天明，汗後惡風。通宵達旦，輾轉懼眠，痛苦難忍。如此持續已月余。

細審患者脈證，乃久病正虛，衛陽不固，復感外邪，乃致太少合病所致。

遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調和營衛

柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，党參12克，炙甘草9克，桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生薑6克，紅棗7枚。

服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續進原方2劑，盜汗甚微，腹脹、胸悶、心悸時作，呃逆不除。

原方加蘇梗4.5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付葯後，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫雜誌1987）

按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表裡不和使然。

成無己在《傷寒明理論》中對此病機闡發甚詳，其云：「傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者?若邪氣一切在表，干於衛則自然汗出也，此則邪氣侵行於里，外連於表邪，及睡則衛氣行於里，乘表中陽氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺則氣散於表而汗止矣」。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以復人體上下升降，表裡出入之機，營衛調和則汗止。

（六）張志民醫案：胃痛

鄭某，男，32歲。患十二指腸球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節，胃痛即發。周前又作，服藥無效。

經檢胸骨下時作疼痛，5天來每餐只能飲稀粥少許。

詢其此次胃痛系感冒之後轉劇，現仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時覺胸部不舒，微咳，時欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數。

此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。

予柴胡桂枝湯原方。一劑後，頭暈、口苦、肢倦等症減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。兩劑後，諸症均除，食慾更佳。再服兩劑，能食乾飯。（浙江中醫雜誌1980）

按語：胃痛每以感寒誘發或加重，並有寒熱等表證；又見口苦、納呆、胸部不適、頭暈等少陽見證。辨證應屬太少同病，乃太陽表郁不解，少陽氣機不利而發胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達氣機，太少同治，果兩投而愈。

（七）葉道仲醫案：泄瀉

肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。

近兩天來，惡寒發熱，昨日下午開始腹瀉，已十餘次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數。體溫39℃，大便常規：膿球0～2，紅血球0～2。

處方：柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生薑9克，大棗9克。

2劑後，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫）

按語：肝膽失於疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數，乃肝膽郁滯化火之象。又見惡寒發熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則泄止。

（八）蘭景寬醫案：癲癇

劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。

訴5年前因生氣後出現典型癲癇大發作，後反覆發作，在多家醫院檢查，診斷為原發性癲癇。經用中西醫各種療法無效。

刻診：癲癇3～5天發作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數。腦電圖有位置不定的零散棘波。

證屬肝氣鬱結，化火生風，上擾神明故發癲癇，治以疏肝解郁，降逆散結。

柴胡15克，桂枝、半夏、党參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生薑3片，大棗5枚，水煎服。

每日1劑，共服150劑而愈，其中服60劑後癲癇10天發作1次，余症消失，至90劑後一直未發作，查腦電圖未見棘波，又服60劑，鞏固療效，隨訪一年未複發。（遼寧中醫雜誌1990）

按語：柴胡桂枝湯治療癲癇，國內外屢有報導，治癒率達73％左右。西藥抗癲癇葯雖能在短期內控制癥狀發作，但一旦停葯，發作較前更加嚴重，並有麻痹腦末梢神經副作用。

日本學者根據大部分癲癇患者在發病前存在有胸脅苦滿、精神抑鬱、口苦、脈弦等癥狀，設想用柴胡桂枝湯治療。

實驗表明，本方能控制癲癇發作，並促使腦部新陳代謝逐步正常化。使用本方時注意：

①標本兼顧，根據具體情況適加調補藥物；②守方連服2～3個月；③避免勞累過度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發病之誘因。

（九）李天雲醫案：真心痛（冠心病心絞痛）

劉某，男，54歲。因陣發性胸痛，氣短胸悶兩天，於1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。

病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續2～3分鐘消失，次日又出現陣發性疼痛數次，痛後自感胸悶氣短。

查體BP：21.3/13KPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經輸液治療3天，疼痛次數不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時較劇，邀余診治。

病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹症。

柴胡桂枝湯加全蔞、丹參、棗仁治之。

服三劑，症情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調治一周痊癒出院。（實用中醫內科雜誌1992）

（十）李天雲醫案：脘腹劇痛（急性胰腺炎）

劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴噁心嘔吐發熱一天，擬急性胰腺炎於1982年7月6日入院。

入院查體：BP16/10.7kPa，T38.5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18.6X10^9/L，中性85％，血清澱粉酶128單位，尿澱粉酶64單位。

入院後給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請中醫會診。

詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽干，噁心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發熱，大便乾結，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力。

綜觀脈證屬濕熱蘊結，三焦氣滯所致。

給：柴胡桂枝湯加中吉（大黃）、川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。

1劑疼減，發熱退，稍能食。又進3劑，諸症大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調，食慾增。守方繼服10劑．痊癒出院。（實用中醫內科雜誌1992）

按語：據報導，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。

李氏認為，本方對急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發作性疼痛有立竿見影之效，而對慢性腹痛治療效果稍差。

推測其作用機理，可能是疏達肝膽氣機，調和表裡氣血。

在臨床使用時，柴胡用量不得少於20克，余葯均為10克。

心絞痛屬痰阻胸陽者，加栝蔞、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滯胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、檳榔；膽道蛔蟲加烏梅、檳榔；膽結石加金錢草、雞內金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、檳榔。

（十一）趙東明醫案：腰腿痛（坐骨神經痛）

申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣於三個月前在勞動後飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但於當晚即見惡寒，發熱，體溫達38.3℃，汗出，周身酸重不適。午夜出現左胯酸脹疼痛，並沿左側大腿後側、小腿後外側向足背竄痛。

在當地衛生所口服解熱鎮痛葯後熱退痛減，但仍汗出不已。次日，複發熱，並感左腿痛甚，疫重無力，步履困難。經多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。並見每於左腿冷痛前有低熱、全身不適感。先後服用中藥獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等數十劑，仍無寸效。

今特邀余診治，刻診：左側腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿後側痛及足背，足不敢著地，並訴疼痛多於發熱後發作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。

西醫檢查：血常規在正常範圍，血沉：33mm/h，抗「O」陰性。直腿抬高試驗陽性，環跳、承山穴處有壓痛。

診為坐骨神經痛（原發性）。脈證合參，證屬少陽、太陽並病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：

柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，党參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生薑3片，大棗五枚

水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。

服上藥1劑後，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊癒而歸。（黑龍江中醫藥1990）

按語：本案屬「痹證"範疇，因過勞飲冷，汗後受涼，風寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發病。前醫不識，妄用祛風濕、強腰膝之品，不切病機，難以取效。當用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機通利，經氣暢通，而疼痛自消。

（十二）嚴仲慶醫案：子時胸痹欲絕

葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每於夜半12時左右發作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢中窒醒，輕則起坐後揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒慾絕，多次急診入院治療。

排除冠心病和胃脘疾患，7年來久治不愈。

診見形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質淡胖，舌邊見少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沉細弦。

問之，知七年前新產不久，夜半遇盜，驚嚇而起，晝輕夜重。或每晚發作，或二三日一作，最長不過半月必作。

乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻。

疏： 柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蠣各15克。

3劑，去渣再煎，於晚飯後少少頻服，至睡前服完。

是晚安睡達旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發。（河南中醫1993）

按語：病起於驚嚇，《素問·舉痛論》云：「驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。」半夜發作，則又責之於肝膽升發不及，而見心下痞塞，母病及子，心神易驚。

治療上一方面用小柴胡湯升發肝膽之氣，疏達肝膽氣機。另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽氣，並加茯苓、龍牡，以鎮心寧神，是心膽同治，形神並調，葯中病鴿，故獲佳效。

文摘自《傷寒名醫驗案精選》

推薦關註：全新大家中醫3.1，推出【工作室】功能，幫您樹立個人口碑，積累優質患者，打造屬於自己的中醫工作室，助您實現「半日臨證半日讀書」的夢想。