清代名醫徐大椿《洄溪醫案》：治療急危重症有奇招

中醫 04-10

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《洄溪醫案》雖然僅載案91則，且篇幅短小，但由於所選病案很有代表性，或示人以治法，或切中時弊，特別是對急危重症的診療較為系統，非常值得現代臨床醫家借鑒。我們應該吸取其精華，為中醫診療急危重症提供參考。

徐大椿生平

這個人有多厲害呢？

先生生有異稟聰強過人凡星經地誌九宮音律以至舞刀奪槊勾卒嬴越之法靡不宣究而尤長於醫

---------袁枚《徐靈胎先生傳》

大概意思就是：

徐靈胎先生上通天文下懂地理、中曉算術、精通音律，且武藝高強、兵法純熟，最擅長醫術。

牛逼的不是這些，而是這些他全是自學的。

他年輕那會學八股覺得沒意思就琢磨《易經》後來又研究《道德經》和諸子百家然後一邊琢磨一邊注道德經注釋和陰符經注釋後來被收入《四庫全書》

評價是這樣的：其訓詁，推求古義，取其上下貫通者，其詮釋，主乎言簡意賅在《老子》注中，尚為善本。

他的父親徐養浩是一位水利專家在他20歲的時候當地巡撫要求他父親編一本《江南水利書》然後他父親沒時間，就把這事交給他。

後來袁枚記載：

少時留心經濟之學，於東南水利尤所洞悉。雍正二年，當事大開塘河，估深六尺，傍塘岸起土。先生爭之曰：「誤矣！開太深則費重，淤泥易積，傍岸泥崩，則塘易倒。」大府是之。改縮淺短，離塘岸一丈八尺起土，工費省而塘保全。乾隆二十七年，江浙大水，蘇撫欲開震澤七十二港，以泄太湖下流。先生又爭之曰：「誤矣！震澤七十二港，非太湖之下流也。惟近城十餘港，乃入江故道，此真下流所當開浚者。其餘五十餘港，長二百餘里，兩岸室廬墳墓萬計。欲大開，費既重而傷民實多；且恐湖泥倒灌，旋開旋塞。此乃民間自浚之河，非當官應辨之河也。」蘇撫以其言入奏，天子是之。遂賦式屬役，民不擾而工已竣。

他天生體弱於是在20歲左右學習武術，可舉三百斤巨石，精通槍棍之法。

聞言力可試而長也，及試舉巨石，日加重，兩年可舉三百斤，身亦便捷，後復得閃打母子及槍棍之法，更參悟練習，以更有所得，竟可不受制於人，而能以弱勝強也。

——洄溪府君自序

他弟弟病了治不好於是他開始自學中醫後來在中醫內科婦科的成就這裡就不贅述了。

他醫術好到什麼程度呢——雍正皇帝曾兩次召他看病。

列舉一下他寫的醫書：

《難經經釋》《醫學源流論》《神農本草經百種錄》《醫貫砭》《傷寒論類方》《蘭台軌範》《洄溪醫案》《慎疾芻言》《內經詮釋》《洄溪脈學》《脈訣啟悟注釋》《六經病解傷》《寒約篇》《舌鑒總論》《雜病源》《女科醫案》

他的母親老年時眼睛不好就請樂工來讓老母親樂樂然後他嫌人家唱的不好就自己琢磨後來寫了本書《樂府傳聲》，

這本書到現在仍然在唱法聲樂方面有很高的研究價值和指導意義。

他還是一個詩人和散曲作家著有《洄溪道情》在他的作品中有一篇特別引人注目：

從今後，再不聞侵晨飄笛韻，再不聽半夜讀書聲。只遺下文章百首詩三卷，傳示旁人俱淚零。

——哭亡三子燝

七十九歲時他摸摸脈象然後說自己活不過今年

後奉召入京到達北京三天後卒

萊菔子的故事

這裡要說的是徐大椿第一次進京。召他進京的原因是乾隆帝的皇太后病了，胸悶腹脹、不思飲食，眾多御醫調理多日也沒有效果。因為聽聞了徐大椿的大名，便專程召他進京為太后看病。徐大椿進宮後對太后的病情進行了一番了解，發現她是因端午節過節高興了，多吃了些粽子而發病的。於是他便開了個處方，其中以萊菔子為主葯。太后服了後，立即大便暢通，自覺心寬腹和，胃口恢復，使他一時名燥天下。

關於徐大椿進京的傳說還有很多。據說他在為太后看病的同時也為大學士蔣浦看病，之前許多御醫曾為蔣蒲看病，但都支支吾吾語焉不詳，可徐大椿看了後立即斷言他立夏後第七天當死。居然敢預言病人死期，而且精確到哪一天，真是夠牛的！但沒辦法，後來果然應驗了。這不得不讓乾隆和群臣都佩服得五體投地，乾隆還特贊他「博學多才紹炎黃」。

治療急危重症有奇招

《洄溪醫案》中記載了不少急危重症的治療經驗，至今在臨床治療中仍然具有非常重要的參考價值。茲選擇徐大椿診療某些急危重症的醫案進行分析，以供參考。

1.洞察入微，辨證精準

《洄溪醫案》所載多為急危重症，或昏厥遺尿，或不省人事，或氣方絕，或已辦後事，或陽越之證等。面對這些病證，徐大椿往往胸有成竹，細心診察，隨證處方用藥，使病人轉危為安，關鍵就在於他面對病人時能夠洞察入微，辨證精準，且能力持己見。

例1：《洄溪醫案·中風》中「運使王敘揆中風」一案。

此公平日即體胖而痰多，一日忽昏厥遺尿、口噤手拳、痰聲如鋸，其他醫生認為這是脫證，主張進服人蔘、附子、熟地黃等葯，葯煎成而未服。徐大椿診其脈洪大有力，面赤氣粗，再結合病人平素的體質及飲食習慣，認為此乃痰火充實，諸竅皆閉，若服參附立斃，而以小續命湯去桂附，加生大黃3g為末，並且將生大黃假稱他葯納之，恐旁人疑駭。服藥5劑後病人能言，然後以消痰養血之葯調之，1個月後步履如初。

從此案可以看出，徐大椿在診病時極善於洞察患者的平素體質、飲食習慣等情況，再結合病發之時的癥狀冷靜地辨證分析，找出疾病的癥結，準確作出診斷，此在病者生死存亡的緊要關頭尤顯重要。另外，徐氏在治療時能堅信自己的判斷，並機智地將大黃稱作他葯使用，以防外人阻攔，可謂用心良苦。

例2：《洄溪醫案·產後風熱》中「西濠陸炳若婦人產後風熱」一案。

患者產後感風熱，瘀血未盡，當時醫生均拘於產後屬虛寒一說，治以乾薑、熟地黃，患者服藥後汗出而身熱如炭，唇燥舌紫，卻仍用前葯。徐大椿認為此證屬陽明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等葯，2劑則愈。

由此可見，

徐氏診病必以患者的癥狀、體征為據來判斷，並不拘泥於某種說法，真正做到了辨證論治。

而醫者群以為怪，是不知此乃古人定法，唯服乾薑、肉桂則必死。

徐大椿對於亡陰、亡陽二證，更是辨別入微

。

例3：蘇州沈母，寒熱痰喘，大汗不止。

先有一名醫生辨為亡陽之證而用人蔘、附子、熟地黃、乾薑，處方之後即離去。徐大椿隨後而至，診其脈洪大、手足不冷、喘汗淋漓，辨為亡陰之證，急用浮小麥、大棗煎湯服用而汗頓止。

當此危急時刻，亡陰、亡陽一旦誤辨，用藥相反，將會危及患者的生命。因此，徐大椿特別指出了亡陰亡陽的具體辨別及在治療時的注意事項，他說：

「亡陽亡陰，相似而實不同，一則脈微，汗冷如膏，手足厥逆而舌潤。一則脈洪汗熱不黏，手足溫和而舌干。但亡陰不止，陽從汗出，元氣散脫，即為亡陽。然當亡陰之時，陽氣方熾，不可即用陽葯，宜收斂其陽氣，不可不知也。亡陰之葯宜涼，亡陽之葯宜熱，一或相反，無不立斃。標本先後之間，辨在毫髮，乃舉世更無知者，故動輒相反也。」（《洄溪醫案·痰喘亡陰》）

2.把握全局，靈活施治

徐大椿具有淵博的中醫理論知識，在對中醫的經典著作《內經》《難經》《神農本草經》《傷寒雜病論》研究的基礎上，均有建樹，這是非常難得的。徐氏在紮實的中醫理論指導下，經過多年的臨床實踐，積累了極為豐富的臨證經驗，通過《洄溪醫案》即可明顯地反映出來。從書中驗案可見，徐氏論治各種病證的病程發展、服藥後的反應及疾病的預後轉歸都瞭然於胸，並根據病程的變化及時調整治法。

例1：《洄溪醫案·腸癰》之「南濠徐氏女腸癰」一案。

諸醫俱雲不治，徐大椿診後認為患者瘀血為癰，已經成膿，必自破，破後必有變證，宜急治，即與外科托毒方並丸散。兩日後果膿出升余，脈微膚冷，陽隨陰脫，急以人蔘、附子兩味煎湯灌之，氣漸續而身漸溫，然後以補血養氣之品，兼托膿長肉之葯，內外兼治，兩月而瘺口方滿，精神漸復，月事以時。

上述可見，

隨著病程發展的不同階段，徐氏先後使用了托毒外出、回陽救逆、補血養氣兼托膿長肉的治法，並且準確地預見到服藥後的反應

，若沒有豐富的臨床經驗肯定不能如此處置，誠如王世雄所贊：

「然其穿穴膏肓，神施鬼設之伎，足以垂醫鑒而活蒼生。」（《洄溪醫案·序》）

例2：《洄溪醫案·乳癤》中「劉夫人乳癤」一案。

由於前醫治不得法而使其乳癤將轉為乳勞，於是請內外二科聚議無定，群以為不治矣。徐大椿診後明確指出此非不治之症，而是因為治不如法，病仍可治癒，但需時100天。治療90日尚未見明顯效果，加之患者柔弱怕痛，不敢於乳下別出一頭，而膿水從上注下，總難出盡，有傳囊之患。有鑒於此，徐氏想出了一個巧妙的方法，用藥袋一個，放乳頭之下，用帛束敷之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使葯氣乘熱入內，又服生肌托膿之丸散，於是膿從上泛，厚而且多，7日而膿盡生肌，果然百日痊癒。

此案可見，

徐氏在診病時不但對疾病的病程發展心中瞭然，而且能根據病證具體情況靈活地變通治法以切合病情的需要。

3.內外結合，治法巧妙

徐大椿在治療各種病證時，並不僅僅拘泥於「湯方」，常常根據病情需要而內治外治相結合，靈活使用各種劑型。

正如他所說：

「凡病只服煎藥而愈者，唯外感之證為然，其餘諸證，則必用丸、散、膏、丹、針灸、砭鐮、浸洗、熨拓、蒸提、按摩等法，因病施治。」（《慎疾芻言·治法》）

例1：《洄溪醫案·胎中毒火》一案

南門陳夫人懷妊3個月，胎氣上逆，舌腫如蛋，粒米不能下。徐大椿用珠黃散及解毒軟堅之葯，屢塗其舌，腫漸消而納食，又用清涼通氣之方內服治之。

例2：《洄溪醫案·項疽》一案

郡中朱姓患項疽，大徹痛心，時時出血。延醫施治，漫腫滋甚，神思昏迷，束手待斃。徐氏急用圍葯裹住根盤，敷以止血散，飲以護心丸，而痛緩血止，神安得寢。瘡口已定，乃大托其膿，兼以消痰開胃之品，兩月而愈。

例3：《洄溪醫案·刖足傷寒》一案

徐氏急用外治之法熏之、蒸之，又用丸散內消其痰火，並化其毒涎從大便出，而以辛涼之煎劑，托其未透之邪，3日而安。

在以上3則病案中，

徐氏治療時內治法和外治法相結合，並使用了散劑、煎劑、丸劑等多種劑型。

徐大椿特彆強調，

醫生治療急危重症，必須預先備好常用之成藥，用以救急。

他在《慎疾芻言·治法》中指出：

「為醫者，必廣求治法，以應病者之求，至常用之葯，一時不能即合者，亦當豫為修制，以待急用。」

徐大椿用藥治病還非常注重藥物的煎服方法，他在《慎疾芻言》的「煎藥服藥法」及《醫學源流論》的「煎藥法論」「服藥法論」中進行了專門論述。《洄溪醫案·痰喘亡陰》中「毛翁痰喘」一案，徐大椿診為上實下虛之證，用清肺消痰飲，送服人蔘小塊3g，2劑而愈。毛翁卻認為人蔘切塊之法是徐氏故弄玄虛，一年後其病複發，照前方以人蔘煎入，卻喘逆愈甚，徐氏囑其仍然用塊服下，亦2劑而愈。徐氏如此處方是取清肺消痰之功先行，人蔘補下之力後發，而病獲痊癒。由此可見徐氏用藥之巧妙。

綜上所述，《洄溪醫案》雖然僅載案91則，且篇幅短小，但由於所選病案很有代表性，或示人以治法，或切中時弊，特別是對急危重症的診療較為系統，非常值得現代臨床醫家借鑒。我們應該吸取其精華，為中醫診療急危重症提供參考。

文章內容僅代表作者本人觀點，與中醫思維十平台無關，僅供臨床思路參考，非中醫專業人員請勿試藥。

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