主動靜脈治療模式在老年危重患者中的應用研究

老年病科的患者由於高齡、基礎疾病較多、血管條件差，同時合并多器官功能減退或衰竭，靜脈治療時間長。恰當的靜脈通道的建立是保證治療的一個重要環節。

主動靜脈治療模式在老年危重患者中的應用研究

馬艷 高麗 范珊紅 張敏

[中圖分類號] R 473

[文獻標識碼] B

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.030

基金項目：第四軍醫大學西京醫院臨床新技術新業務(2JGX13HC04)

作者單位：710032 陝西省西安市，第四軍醫大學西京醫院老年病科(馬艷)；護理部(張敏)；710032 陝西省西安市，第四軍醫大學護理學院(高麗)；710000 陝西省西安市，唐都醫院感染管理科(范珊紅)

通訊作者：張敏，Email：sxjlzwh@qq.com

老年病科的患者由於高齡、基礎疾病較多、血管條件差，同時合并多器官功能減退或衰竭，靜脈治療時間長。恰當的靜脈通道的建立是保證治療的一個重要環節。主動靜脈治療是一種主動的工作模式，需在治療過程中主動完成全面的護理評估程序^[1]，根據治療的相關因素、病人因素、置入的材料類型等選擇合適的血管通道器材。我科2014 年開展主動靜脈治療模式，建立有關靜脈治療的護理安全路徑，現報道如下。

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資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者96 例作為對照組，即傳統靜脈治療組，其中男86例，女10例；年齡60～94 歲，平均(85.44±5.28)歲；疾病類型為肺部感染、重症肺炎39 例，高血壓、冠心病34 例，多器官功能衰竭7 例，前列腺癌6 例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例，慢性腎功能不全尿毒症期4 例。選擇2014 年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者101 例作為試驗組，即主動靜脈治療組，其中男88 例，女13 例，年齡60～97 歲，平均(86.14±5.85)歲；疾病類型為肺部感染、重症肺炎46 例，高血壓、冠心病33例，多器官功能衰竭6 例，前列腺癌7 例，COPD 4 例，慢性腎功能不全尿毒症期4例，急性髓系白血病1 例。2 組患者年齡、性別、疾病類型比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組治療模式：試驗組採取主動靜脈治療模式，即護士在患者入院24～48 h 內完成系統的護理評估程序，經與主管醫生溝通、協調，確定靜脈治療方案：外周淺靜脈留置針、經外周中心靜脈置管(PICC)或者中心靜脈置管(CVC)，必要時由醫生、術者與患者或家屬簽署知情同意書。小組成員根據此方案選擇放置合適的血管通道器材，並給予靜脈通路維護和動態評估以及持續的風險管理評估。

1.2.1.1 病情評估：使用APACHE-Ⅲ評分系統，以APACHE-Ⅲ得分＞40 分作為老年危重患者的標準，予以入組。

1.2.1.2 治療方案評估：對危重患者用藥進行早期評估及動態再評估。明確輸液目的、藥物種類及其pH 值、滲透壓、是否引起強刺激、輸液速度，以及所需輸液治療時間。

1.2.1.3 血管條件評估：使用PICC 術前評估表，具體評估內容包括：(1)靜脈顯露程度；(2)預置管側鎖骨下靜脈有無心臟起搏器置入，有無狹窄的檢查記錄；(3)穿刺局部有無嚴重燒傷、感染、疤痕；(4)評估中心靜脈置管史。

1.2.1.4 穿刺工具選擇：盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管，以減少導管對血管內壁的刺激，避免在關節部位穿刺。

1.2.1.5 靜脈通路維護及動態評估：由靜療小組成員對留置導管給予動態評估，根據患者病情、治療方案及導管留置情況(有無併發症發生)，決定是否拔除PICC 導管，還是選擇帶管出院。

1.2.1.6 風險管理評估：包括是否發生靜脈炎，導管相關性血流感染，以及感染控制。靜脈炎診斷標準按美國靜脈輸液協會1998年制定的靜脈炎報告分級。血管內導管相關性感染診斷按2001年美國感染病協會制定的《血管內導管相關感染處理指南》診斷標準。

1.2.2 對照組治療模式：對照組採取傳統靜脈輸液模式，即輸液前評估患者血管條件，置入外周淺靜脈留置針(一般留置時間為3～5 d)，嚴密觀察輸液部位情況，如果發生靜脈炎或藥物外滲立即更換穿刺部位。當患者病情進一步加重，或者外周靜脈無法穿刺的情況下，經和主管醫生溝通，並徵得家屬簽字同意後，給予患者行PICC 或者CVC，以保證治療的連續性。

1.3 觀察指標觀察比較2 組靜脈治療相關的靜脈炎、藥物外滲、導管相關性血流感染髮生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0 統計軟體進行統計分析，計數資料採用百分比進行描述，組間比較用X² 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

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結 果

2.1 2 組老年危重患者靜脈輸液方式與併發症比較試驗組較多的選擇了PICC的輸液方式，且該組危重患者靜脈炎和藥物外滲的發生率明顯較對照組降低(P＜0.01)，見表1。

2.2 試驗組不良反應發生情況2 位患者分別出現發熱、寒戰等癥狀，考慮除原發病外可能存在血管內導管相關性感染，遵醫囑多次給予血培養，結果顯示分別為近平清假絲酵母菌、表皮葡萄球菌感染和近平清假絲酵母菌、陰溝腸桿菌感染，患者A 經抗感染治療後，發熱、寒戰癥狀消失，PICC 導管予以保留。患者B 經進一步抗感染治療後，發熱、寒戰癥狀改善不明顯，遵醫囑給予拔除PICC 導管，改用置入外周淺靜脈留置針行進一步治療，待患者上述癥狀消失1 月後，由於治療的需要，在對側給予行PICC 置管，加強PICC 導管的維護，未再出現上述癥狀，導管得以一直保留。

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討 論

近三十年國內靜脈輸液治療理念快速更新，最新輸液目標不僅是成功穿刺，更強調安全留置和血管保護^[2]。

開展主動靜脈治療需要醫生的主動參與和認可。傳統的靜脈輸液模式中，當患者病情進一步加重，或者外周靜脈無法穿刺的情況下，經和主管醫生溝通，並徵得家屬簽字同意後，給予患者行PICC 或者CVC，以保證治療的連續性。

而傳統的靜脈輸液模式頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，患者的血管破壞得非常嚴重，老年患者尤其突出，給患者造成了嚴重的痛苦和經濟負擔，給行PICC 置管帶來了一定的難度。本研究通過使用APACHE-Ⅲ評估量表對老年危重患者病情進行客觀評估，使得醫生願意主動參與到靜脈治療方案的制定以及對患者靜脈治療的健康宣教中來，主動靜脈治療模式得以順利實施。

研究中，試驗組遵循靜脈治療系統的護理評估流程，合理地選擇適合患者的靜脈通路和輸液器材，明顯降低了靜脈炎發生率，與鄭素惠^[3]、周爽^[4]研究結果一致。對於病程長、需要長期補液的患者，主動靜脈治療避免了因反覆靜脈穿刺對靜脈的刺激，減輕了給患者帶來的痛苦，降低了護士工作量，提高了患者對醫護人員的滿意度。主動靜脈治療工作模式，進一步將PICC 操作規範化、標準化、程序化，護士的服務觀念發生了根本性轉變，工作由被動轉變為主動，兩者有機結合起來極大地提高了護理人員學習新技術的積極性，全面提升了護理隊伍的整體素質，帶動了護理質量的逐步提高。

綜上所述，主動靜脈治療模式規範了靜脈輸液技術，提高靜脈穿刺的成功率，減少靜脈輸液的併發症，保護醫護人員的職業安全，從而提高靜脈輸液治療的護理質量，建立有關靜脈治療的護理安全路徑，有效進行了風險的前瞻性控制，確保為患者提供優質的服務。

[參考文獻]略