美國計劃：到2030年，消除90000例乙肝和丙肝死亡病例

在美國，每年因乙肝和丙肝死亡的人數高達20000人。美國國家科學、工程與醫學科學院最近發布了一份戰略報告，報告提出，截止2030年需要將這些疾病作為嚴重公共衛生問題進行消除，也即意味著要防止近90000人因該類疾病死亡。

據美國羅格斯大學生物醫學與科學教授、執行該研究的委員會主席 Brian Strom 表示，「在美國，病毒性肝炎根本不是一個充分的優先事項。儘管病毒性肝炎在全球致死性疾病中排名第七位，並且每年因肝炎病毒而死亡的人數要比艾滋，公路交通事故或糖尿病導致的死亡人數要多，但病毒性肝炎研究佔美國國立衛生研究院研究不到1％的預算。」

美國約有130萬的慢性乙肝病毒感染者，約有270萬的慢性丙肝病毒感染者。這些病毒感染導致肝癌的風險升高。總的來說，乙肝病毒和丙肝病毒導致了全球80%的肝癌病例，美國自2000年以來肝癌新發病例和死亡病例也開始持續上升。2003年至2012年間，美國肝癌發病率升高了38%，肝癌導致的死亡病例升高了56%，且主要由肝炎病毒感染導致。

目前已有手段阻止這些死亡的發生。乙肝可以通過接種疫苗來實現預防，丙肝近幾年也已經有治癒率非常高且耐受性良好的新葯上市。該委員會表示到2030年由乙肝病毒導致的死亡將有望減半，全國被診斷出的病例將有望升高至90%，使90%的病患獲得醫療護理，80%的這些人獲得治療是需要保證的。這些行動將會避免超過60000人的死亡，並且還可以降低45%因乙肝病毒感染導致的肝癌和肝硬化病例的發生。同樣的，給予每一位丙肝病毒感染者治療，到2030年將可以減少90%的新發感染，並可以降低65%的死亡率。即刻起到2020年，每年診斷出110000例病例，逐漸下降到2025年的70000例，那麼到2030年這一行動將可避免28800人的死亡。

該委員會表示，在美國到2030年將乙型肝炎和丙型肝炎作為公共衛生問題進行消除，那麼現在的工作將需要進行顯著的改變 - 包括進行積極的檢測，診斷，治療和預防，如一次性針頭的使用。它呼籲聯邦應該協調努力，共同實現肝炎消除的目標，並建議擴大針對注射毒品人員的注射器換用，藥房和其他易於訪問的場所免費接種乙型肝炎疫苗，以及對丙型肝炎患者進行無限制的治療。因為治療的慢性丙型肝炎的藥物較為昂貴，委員會相當重視採用新的方法來進行支付，並建議聯邦政府和專利藥物公司之間應該擬定自願許可協議，進而使藥物更容易為醫療補助受益人和其他醫療授助不足的患者所獲得。

預防是消除乙型肝炎和丙型肝炎這兩種公共衛生問題的第一步，該委員會表示。 2013年，約有90％的美國兒童接受了乙型肝炎疫苗的全面接種，但只有四分之一左右的19歲以上的成年人獲得了免疫接種。如果國家支持乙型肝炎疫苗接種達到跟季節性流感疫苗接種相同的水平，將可以取得很大的改進。向藥店提供疫苗接種是實現社會更廣泛接種的一種方式，但有些州限制藥店提供各種類型的疫苗以及智能藥劑師才能管理疫苗。委員會建議各州擴大成人乙型肝炎疫苗接種，消除藥房免費免疫接種的障礙和其他易於獲得的環境。

乙型肝炎病毒可以很容易地從母親傳遞給嬰兒（母嬰垂直傳播，不是遺傳，乙肝不會遺傳，近日小編看到某知名媒體赫然寫著「乙肝這類遺傳病」就感到很憤怒），而且委員會也在防止這種情況的發生。出生於慢性乙型肝炎病毒感染婦女的兒童在出生後12小時內需要免疫接種，其他兒童應在出生後一天內接種。委員會建議國家質量保證委員會監測第一劑乙型肝炎疫苗的接種情況，從而提請注意這一基本服務。還有一些預防措施還不足以完全阻止病毒從母親傳給她的孩子的情況。委員會說，預期的母親在懷孕初期應該進行乙型肝炎病毒DNA測試，這將確定高病毒血症的婦女，讓她們和她們的醫生權衡額外醫療干預的利弊，以防止新生兒乙型肝炎感染。

除非有丙型肝炎疫苗，否則丙肝預防將主要是限制暴露於病毒。在美國，注射毒品引起丙肝感染的新發病例約佔了每年30500例新發病例的75%，所以，若要結束丙肝病毒的傳播則取決於這些人員的控制。對於潛在的成癮者，預防丙型肝炎的最佳策略是將安全注射和治療相結合。使用處方葯阿片類激動劑治療 - 一個例子是美沙酮，助以緩解戒毒癥狀。這種治療可以防止藥物過量和血源性感染的傳染，但是有3000萬美國人生活在沒有提供這些處方的地方。注射器交換計劃也是必不可少的，甚至在城市目前都還沒有足夠的覆蓋面。美國有一半注射毒品人口生活在農村和郊區，但這些地區只有全國注射器交換計劃的30％，並且只佔注射器總數的8％。注射器交換計劃不鼓勵新吸毒者或增加客戶使用毒品，但某些州的法律妨礙其運作。委員會建議擴大獲取注射器交換和阿片受體激動劑治療的途徑。例如，藥店可能是注射器交換的較為理想環境，因為它們容易在國內大部分地區實現，並且有能力為個人諮詢提供私密空間。用貨車或公共汽車這類交通工具也可以使偏遠地區的人們獲得，而不是僅僅在固定場所，相對而言社區的反對力度也會較小。

在美國消除丙型肝炎由於直接作用抗病毒藥物的面世而變得可行，但成本是大規模治療的障礙，會造成不平等。雖然這些藥物非常昂貴，但與其他保健干預措施相比，它們也具有成本效益。最近的一項研究發現，幾乎一半的醫療補助患者拒絕接受丙型肝炎治療，相比之下，只有5％的醫療保險患者和約10％的商業保險患者拒絕。此外，只有不到百分之一患有丙型肝炎的囚犯已經得到治療。面對稀缺治療資源分配不均的不愉快現狀，一些付款人要求病患是那些肝硬化或終末期肝病的患者方能享受優先治療權。但延遲治療可增加患者肝硬化，肝癌和死亡的風險。它也傷害社會，因為未經治療的病人仍然可以傳播病毒。對慢性丙型肝炎患者進行治療，無論處於哪個疾病階段，都會避免丙型肝炎患者遭受相當大的痛苦，並能夠減少新感染。

在2030年之前若要將該疾病作為公共衛生問題進行消除，則進行無限制，大規模丙型肝炎的治療是必要的，但在2029年之前沒有直接作用抗病毒藥物專利到期。大規模延遲治療直到仿製藥物上市恐怕會導致成千上萬的死亡以及數十億美元醫療費用的浪費。同時，創新葯公司有權對其將有價值產品投放市場所帶來的風險進行賠付，社會也受益於專利保護提供的醫藥突破的財務激勵。為了平衡這些競爭性需求，委員會建議政府直接購買直接作用抗病毒藥物的專利許可或轉讓，然後僅在政府支付治療費用的部門中使用，因為這些部門現在有限，如醫療補助和監獄。該委員會提出了一項自願交易，其中六家創新型製藥公司願意向政府出售許可，用於公司無法達到的較小規模的場景進行應用。這個限制也可以控制成本，因為政府不應該付出儘可能多的損害私利市場的利潤。這一過程的自願性質保證了藥品公司的合理賠償，如果價格太低，專利持有人可以選擇離開。

委員會的計算表明，專利許可的費用約為20億美元，之後各州和聯邦政府支付約1.4億美元，用於藥物生產，治療約70萬名被忽視的患者。相比現在而言，未來12年花費約100億美元只能治療24萬人同樣的患者。

在美國消除乙型和丙型肝炎的另一個挑戰是，患有或有感染疾病高風險人群往往照顧不當或者沒有得到治療，包括出生在國外的人，沒有保險，經濟短缺的，被監禁的。委員會建議美國衛生與人類服務部與各州合作，按照瑞安懷特製度的規模，為這些患者建立一個全面的醫療和護理體系。

通過初級保障機構工作可以提高肝炎服務的覆蓋面。這種初級保障服務在丙肝中是有先例的，但是治療病毒性肝炎攜帶者是有風險的，一些小的規模可能不容易被接受，導致在農村和社區服務不完善的人們無法達到病毒性肝炎服務的標準。委員會建議美國肝病研究協會和美國傳染病學會與初級保健人員及其專業組織合作，建立初級保健機構治療乙型和丙型肝炎的能力。

監獄和監獄中的人們患病毒性肝炎的負擔特別高。 委員會在這個問題上發現了機會，因為懲教場所是乙型肝炎檢測和接種疫苗並治癒丙型肝炎的理想場所。直接觀察治療是否規範，藥物是否發生轉移的風險很低。 委員會建議刑事司法系統應該依照國家臨床實踐指南進行篩查，接種乙肝疫苗，進行乙型肝炎和丙型肝炎治療。