癌痛藥物應用中的6大誤區

崔迪，解放軍306醫院，放療科

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

人們對「腫瘤」的恐懼有很大一部分來自於疼痛。的確，幾乎所有的惡性腫瘤患者都會經歷反覆的疼痛發作。慢性癌痛的原因約3/4是由於腫瘤破壞了正常組織，其它是來源於抗腫瘤治療的副反應或合并其它疾病的結果。在醫療工作中常常發現很多人對止痛藥物，尤其是阿片類藥物存在諸多的誤解。

誤區一，發生癌痛時能忍則忍。很多患者不到無法忍受，絕不會要求醫生開止痛藥物處方。其實，疼痛不僅影響日常活動、生活質量，還會延誤治療，造成住院時間延長和反覆住院。長期處於慢性疼痛狀態的患者，飽受病痛的折磨，其飲食、睡眠、精神都受到不同程度的影響，免疫功能必然受到損害。忽視疼痛的治療對健康有百害而無一利。晚期腫瘤患者最理想的治療狀態是，無痛睡眠、無痛休息、無痛活動。

誤區二，服藥會成癮，會有依賴性。如果你還將阿片類藥物與鴉片、毒品畫上等號的話，那的確是誤解了它們。我們先來說說阿片類藥物都包括什麼呢? 阿片類鎮痛葯主要包括可待因、雙氫可待因、氫嗎啡酮、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼和哌替啶(度冷丁)等。大約有75%~90%的晚期腫瘤患者因慢性疼痛需要用到阿片類藥物。很多人擔心用藥後會對藥物有所依賴，也擔心停葯後會出現藥物戒斷癥狀。

「阿片」一詞廣義是指與鴉片有關的所有化合物，希臘語中是汁的意思，是指從鴉片罌粟的汁中提取出的藥物，包括天然產物嗎啡、可待因，二甲基嗎啡和從中提取的許多半合成的同類物質。鴉片中含有20多種生物鹼，其中嗎啡的含量最多（9%~17%）。

自20世紀80年代初世界衛生組織提出《三階梯止痛方案》以來，隨著阿片類止痛劑的口服控、緩釋劑型，這類製劑採用現代科技手段，使藥物在胃腸道緩慢釋放後吸收，藥物在血液中的濃度能在很長時間內保持穩定水平，起到止痛作用，而不會形成血葯濃度的峰值，無法達到成癮的濃度。長期的臨床實踐證明，以止痛為目的，阿片類藥物在常規劑量規範使用情況下，出現成癮的極為罕見。長期服用嗎啡和其他阿片類藥物的患者中，成癮的患者只佔0.029%和0.033%，也就是說成癮性非常罕見。但在大劑量靜脈注射止痛藥時，血葯濃度迅速增高，容易出現藥物成癮。因此，在慢性癌痛患者中採用口服阿片類控釋、緩釋劑型時，血葯濃度維持穩定狀態，不易成癮。

誤區三，使用用阿片類製劑後不可以加量、減量。隨著疼痛程度加重，阿片類藥物的劑量可以在醫生指導下增加劑量，應以以無痛為治療目標。通常我們說阿片類藥物沒有「天花板效應」。「天花板效應」是指，在藥物達到一定劑量後，增加劑量不能提高鎮痛效果，卻增加副作用。在癌痛控制不佳的情況下，增加止痛藥物劑量或聯合用藥方式是合理而有科學依據的。但在極個別情況下，因為影響血葯濃度的因素複雜，個別人可能會出現藥物過量，而有嗜睡、瞳孔呈針尖樣大小、呼吸頻率<8次/分鐘的情況，這時可以使用納絡酮進行解救。

開始服用阿片止痛藥物後就不能停葯的觀點也是錯誤的。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，阿片類藥物劑量是可以逐步減少的。在嗎啡每日用藥劑量在30mg～60mg時，突然停葯不會出現不適；而長期大劑量用藥者，突然停葯可能出現戒斷綜合症，因此應該逐漸減量停葯，最初兩天減少總劑量的25%~50%，隨後每2天減少總劑量的25%，直至維持每日藥量至30~60 mg時可以考慮停葯。

誤區四，止痛藥物影響認知和精神運動功能。有研究發現，即便是對阿片類藥物依賴或耐葯患者的精神運動能力也沒有受到損傷。國外同行有對長期接受嗎啡治療的癌症患者進行駕駛能力評估的研究。結果發現長期使用阿片類藥物和未使用阿片藥物的癌症患者駕駛能力沒有顯著差異。而且長期按穩定劑量服藥的患者，無論在注意力還是在反應力方面均沒有差異。但是，請注意這裡重要前提條件是阿片類藥物劑量應該是在短時間內（至少在1周時間）內沒有做調整。在藥物劑量調整期進行駕駛還是要考慮到風險。在治療期間並不推薦患者獨自駕駛，但由這些研究可見阿片類藥物對認知和精神運動功能的影響並非如想像般可怕。

誤區五，那些常見的的止痛藥，一定比阿片類藥物安全。那些耳熟能詳的止痛藥物，如去痛片、布洛芬、芬必得緩釋膠囊等非甾體抗炎葯並非絕對安全。長期大量服用這些藥物對消化道、心臟、腎臟有損傷，尤其患有消化道潰瘍的患者更應謹慎使用。而且這些藥物存在「天花板效應」，即用藥存在最大劑量限制，用量超過劑量限制後，止痛效果不會增強，但不良反應會增加。按三階梯止痛原則分，疼痛評分為輕度的情況可以使用這類藥物，而中、重度疼痛，則首選阿片類藥物。

誤區六，止痛時優先考慮杜冷丁。世界衛生組織不推薦使用杜冷丁來進行癌痛的治療。因為其治療癌痛效果差，強度僅為嗎啡的1/10；作用時間短，而且長期使用會產生神經毒性。

那麼我們來說說怎樣正確使用阿片類止痛藥？

目前國內臨床中常見的止痛藥物的給葯途徑有：口服、透皮貼、針劑、舌下給葯、直腸給葯的方式。

控制慢性癌痛，首選口服給葯。口服藥物分為控釋、緩釋劑型和即釋劑型。治療的目標是按時規律性的口服控釋緩釋緩釋止痛藥物，在出現爆發性疼痛時採用即刻生效的即釋劑型或針劑迅速控制疼痛。由於針劑肌肉注射後迅速起效，血葯濃度很快到達峰值，因此使用針劑也就是我們所說的打止痛針的方法用於急性疼痛或術後疼痛的患者。但是，打止痛針的方法控制疼痛持續的時間很短。

對於因為禁食、劇烈嘔吐不能口服阿片類藥物的患者，可以使用透皮貼劑控制疼痛。千萬不要小瞧這又小又薄的一帖透皮貼劑，它的藥效可長達72小時。但藥物經皮膚吸收給葯吸收速度相對慢，12h～24h後血葯濃度才能達到穩定。這也就是說，止痛威力在12小時後才能完全發揮作用。因此第一次使用時需要配合其它藥物控制疼痛，隨著藥物吸收穩定後開始發揮止痛作用。貼用方法並不是哪疼貼哪兒?而是要貼在軀幹或上臂的平坦、乾燥、無毛髮的部位。按時更換透皮貼劑很重要。在更換貼劑時，為促進吸收需要改變貼用的位置，最好不在同一部位連續貼葯。

如果上述這些方法都用過了，止痛效果仍然不好，或副作用太大時，可以考慮靜脈輸液的途徑使用阿片類藥物。或者對治療評估，聯合使用其它類型的藥物。

其他注意事項：

1. 醫生們調整藥物劑量的依據主要來自於患者的陳述。因此，向醫護人員客觀、真實地反應感受非常重要。

2. 控釋、緩釋、透皮貼劑是需要按時、按量使用的。不疼時不用，疼痛嚴重時才想起來用，這種方法是錯誤的。這樣會造成血葯濃度不穩定，止痛效果差，同時還增加了副作用。

3. 在感覺疼痛減輕時可向醫護人員反應，可以逐漸減少藥物使用量。切記不要突然停葯。

4. 引起疼痛的原因很多，在規律使用止痛藥物效果仍不好時，可在醫生指導下逐漸增加劑量。增加劑量後效果仍不佳時，需要考慮聯合其它種類藥物治療。

5. 使用阿片類藥物也會有副作用，最常見的就是便秘，此外還有部分人有噁心、嘔吐等癥狀。副作用的嚴重程度是因人而異的。一般在開具阿片類藥物處方時，醫生都會同時給予通便藥物。噁心、嘔吐的癥狀一般會在用藥後4~7天消失，同時可以使用止吐藥物緩解癥狀。這些副反應絕大多數患者都是可以耐受的。

願人類同癌症不斷抗爭的路途上，少一些疼痛，多一些從容、平靜；多一點尊嚴和希望。合理用藥，消除誤解，願更多的人能渡過難關。