倪海廈講金匱要略 第01講—四逆加人蔘湯方

續傷寒霍亂篇——四逆加人蔘湯方

在正式進入金匱之前呢,我們把上次講的傷寒論里霍亂那篇，我把它放在前面。因為當時在介紹傷寒論的時候呢，我們六經辨症很清楚的，太陽、少陽、陽明，太陰、少陰、厥陰，後面又多了這個金匱。因為漢代的傷寒還有金匱呢，是《傷寒雜病論》一本書，後來到宋朝以後呢，把它分成兩半，那分成兩半的時候啊，有些不屬於這個六經辨症的就把它放到前面去了。（這個問題）歷代爭議比較多，那我就把霍亂，還有另外一篇放到金匱里，合并來講。這樣子的話傷寒論整本就是很完整的一個六經辨症法了。

問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，是名霍亂。

這個一開始我們介紹的：有霍亂者，嘔吐而利，是名霍亂。這個霍亂，跟現在的霍亂，要不要放在一起比？諸位不要去想現在的病名，你只要看到嘔吐，下利，能夠又吐又利的，在我們中醫里就叫霍亂。那如果說現在西醫講的霍亂也是嘔吐下利，是西醫拿中醫的名詞去（用）的，哦，不是中醫拿西醫的名詞去（用）的。

最早的霍亂呢，這個名詞出現在《漢書嚴助傳》里。其實在《黃帝內經》素問里呢，就有介紹，叫做六元正紀論。它說太陰所至，中滿霍亂，哦，太陰脾臟，中滿。如果是病在這邊的時候，霍亂，吐下，是因為濕太盛，這個素問也講到，霍亂。那在《靈樞》呢，也介紹到霍亂。《靈樞》經上面對霍亂的定義呢，也是太陰，哦，厥氣上逆。這也稱為霍亂。

那，基本上霍亂是什麼觀念呢？在中國的北方，很少看到霍亂，大部份都是南方才有。這個病呢，出現在春分到秋分之間。也就是說，冬天看不到這種病，哦，是在春分開始以後。按照我們這個六氣，我們介紹了，天地之間的氣呢，我們稱為少陽，為......對不起啊，少陽是相火，少陰呢是君火。在學針灸的時候，手少陰心經是屬於火、手少陽三焦經呢，它是相火。從夏至到冬至之間，兩個火配合，再到太陰的濕。也就是火，就是熱啦，和濕夾雜在一起。

比如說，這是地球，地中有火。哦，這是外面的太陽，也是火，所以，照到地面上的時候，在地上面。下面的熱往上升，上面的熱往下降，中間呢，土又很濕，那你人站在這個地方，上面又熱，下面又濕，兩個交雜在一起。處在這種環境之下的時候，產生了霍亂，這是霍亂的來因。

所以他霍亂一定有它當地的節氣，還有當地的濕度才會造成的。那北方不會呀，北方冷呀，就不會有這種霍亂的情形。當我們知道他的病因了以後，我們就知道霍亂要去濕去熱。同時呢，知道了這個霍亂是什麼？

問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂，霍亂自吐下，又利止復更發熱也。

你看。哦，病呢，有發熱，頭痛，身疼，惡寒......諸位看到這個的時候，病人會發熱，身上有發高燒或什麼樣的......有頭痛，身疼，惡寒，看起來，哎，不是太陽症嗎？對不對？

太陽有三症，一個是太陽中風，中風的話一定是有汗，桂枝湯症，有汗。那，有惡寒的話，全身惡寒，骨節酸痛的話，無汗，是麻黃湯症。如果項背（几几）然，那個是葛根湯症。現在他有這個太陽症，哦，都是表症，但是他兼有吐和利者，這個屬於什麼病呢？這就是叫做霍亂啊。所以同樣是有太陽的表症，但是呢，兼有吐利的，哦，這種就是霍亂的標準的癥狀。

那，一般來說，得霍亂的人呢，都是......比如說夏夜，在夏天白天很熱啊，哦，這個濕熱很盛，然後流汗流很多，流汗流很多以後，就坐在屋裡、以前沒有冷氣啊，就坐在大廳裡面，大廳這個涼風吹來，對不對？很涼快，然後又吃很多冷的東西，冰飲啊，然後腸胃就堵在裡面，腸胃就不消化，不消化以後呢，因為濕熱很盛嘛，它那個蠕動，就會影響到腸胃的蠕動，食物就會壞掉，壞掉以後那就上吐下瀉啊，以前沒有什麼冰箱對不對?那你的身體也不是冰箱啊，所以容易引起食物中毒，哦，也就是引起霍亂。那現在（西醫）說吃食物吃什麼引起霍亂源，瘧疾呀什麼的，反正我們不管，中醫不管他。所以說，諸位看到這個以後，就想到......只要有嘔吐、利出現，在太陽症這個時候，就屬於霍亂。

傷寒，其脈微澀，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日至陰經，陽轉入陰，必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞭鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也。

這一段呢再下一個條辯的時候，他說：「傷寒其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日至陰經，陽轉入陰，必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞭，十三日愈。所以然者，經盡故也」。

中醫的文詞就是這樣，很多的這個文言文。哦，當我們在看這個文言文的時候，諸位有個觀念：基本上呢，傷寒，脈一定是浮、緊的脈。所以你摸脈變浮緊的脈，（就是）傷寒嘛，傷寒我們開麻黃湯。如果是表寒、里寒，我們開小青龍湯。表寒里熱，開大青龍湯，哦，看他舌頭是黃的，口渴，大青龍湯。這就是去傷寒的方式。

那如果說，現在脈呢是微澀，這個脈變得很小，很細小，那看起來是惡寒，哦，這個呢，本是霍亂，本來病人有吐利啊，現在看到有傷寒的癥狀，那如果過了一段時間以後，這個四五日有一個期，過了這個周期以後。如果是陽轉入陰，必利。就是病往深入，在往身體裡面走的時候，這個病人會有下利的現象。這是病由表進入里的一種癥候。

那，一般來說，如果病人出現下利跟嘔吐的時候呢，在過去的中醫來說，因為病人嘔吐下利，病還在腸胃裡面啊，哦，在腸胃裡面，那就不要去治他，讓他自己恢復。我們臨床上，（如果）有個病人來，你不治他，不可能的（病人要投訴的）。哦，一定要治。（這句話）意思是說，如果我們不治他，讓他胃氣自己恢復的時候，他也會好。

那怎麼樣知道他的胃氣自己恢復呢？病人自己會恢復，就是，病人感覺到好象要大便，沒有大便，一直在排氣，放屁。所以中醫講的排氣，是大腸小腸蠕動開始，蠕動以後，結果食物還堵在小腸裡面，還沒有出來，但是病人先開始放屁嘛。因為大腸裡面這時還沒有食物，食物在小腸裡面。那蠕動回來的時候代表人的胃氣慢慢恢復起來，因為你不是真正的病，是從外面得到的病啊。身體自己會有機會，自己痊癒。就好象你今天吃壞東西了，吃了不正當的便當，或吃了壞的食物，一般人都可以恢復。重症的人，吃了壞的食物，真的是頭痛，哦，一條命都沒有了。像你遇到肝癌啊，或者是遇到什麼癌症，那是一吃到壞的食物真的是救都來不及救。

哦，像這種情形呢，他本身就是體格很好，可是呢，他吃壞東西或是怎麼樣的，或是當地的濕熱很盛造成這樣子。那如果說排氣出來，但是大便還是沒有出來的時候：就是陽明症。哦，陽明症出來的時候，大便又會鞭。我跟諸位介紹過，陽明症有兩種情形：大腸的、你把它剖面看的時候，如果是大便的硬塊，一塊一塊的硬塊，是圍在周圍，就中間這一小塊，可以通，食物的殘渣可以通過，這個時候排出來的時候，便象鞭一樣。還有一種呢，哦，這是第一種情形。第二種情形呢，也是大承氣湯症，陽明症。結果大便整個堵到，很大一塊堵到，就是旁邊一些小小的縫隙可以通過，小小的縫隙的時候食物的殘渣通不過，只有水可以通過。這時病人來就診的時候也是大便便秘。結果病人說：醫生，我是下利，你一查，你的下利是便秘引起的下利。哦？可不可以查到？很簡單。舌頭伸出來看看，一看，舌根是黃色的，一摸脈，脈一定是數，非常數的，實的，非常有力的脈，同時呢，小便一定是黃色，深黃色。都是實熱症嘛，哦，又實又熱。那你說，再確定一下，讓病人躺在床上，壓壓肚臍旁邊的天樞穴，一壓就痛。哦，你壓的時候他拒按。「哦，醫生你不要按好不好，按得我好難過」，拒按。拒按就是承氣湯症。所以我們能夠辨症的方式很多，諸位絕對不會弄錯，放心好了。

那有的人下利很多，你一按他肚子的時候，「哦，醫生好舒服哦，你按得好舒服」，喜按。他裡面是虛，裡面沒有東西，這時候你大承氣湯下去，是雞同鴨講，就會害到病人。那，因為十三日呢，剛好是兩個禮拜，是陽明經盡，所以這個是他自己會恢復的時候。如果病在陽明。諸位只要記得，病，進入陽明的時候，不會有死症，哦，不會有死症的。最初的陽明呢，就是葛芩連湯症，葛根、黃芩、黃連。這時候病人沒有便秘，哦，可能有一點點下利一點點肚子痛，病在陽明。如果便秘以後，開始轉成承氣湯症。那還有一種呢，就是我剛才講的承氣湯啊，或者是葛芩連湯，都是腑病，病在腑上面。有種是病在經上面，陽明經上面也是陽明，那就是所謂的白虎（湯證）。就是我們的石膏，會用到（石膏），經病出現的時候，一定是病人有燥熱，有口渴，有胃口非常地強大，這種就會是陽明的經病。在陽明症的時候，只看到熱症，完全看不到寒症哦。我就當諸位傷寒很熟，我們講法就開始不一樣了。哦，這個病人下利以後，當便鞭，鞭則能食者愈。就是，便是結實的，變得硬了，變硬了以後呢，就會（知道病會傳盡）陽明，那我們就知道他自己會全愈。

下利後，當便鞭，鞭則能食者愈。今反不能食，到後經中頗能食，復過一經能食，過之一日當愈。不愈者，不屬陽明也。

如果說，本來應該是可以吃東西的，哦，陽明症會吃嘛，白虎湯症就是胃口很大的，現在反而不能食。「到後經中頗能食，復過一經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。」這個後面講的，看起來很複雜，實際上就是告訴諸位，病有沒有在陽明。他這個觀念就是，如果是陽明症，就一定可以吃東西的。哦，我剛剛介紹到，白虎湯症的時候，病人的胃口很強大，很強大，他吃得很兇，那，這個如果是不能吃東西，大便又屬於鞭的時候，這時候我們就要小心了，這個病就不是在陽明上面。

利止，惡寒脈微，而複利，亡血也，四逆加人蔘湯主之。

四逆加人蔘湯方

四逆湯內加人蔘一兩餘依四逆湯服法

這個條辨呢，後面「利止，惡寒脈微，而複利，亡血也，四逆加人蔘湯主之。」 諸位現在開始要慢慢有這樣一個觀念。我現在帶大家呢，帶領到一個，希望你能夠獨立思考的境界，我不在身邊的話，你也可以思考。不要一遇到事，就「老師，我問你」，不是問我......哦，我哪天跑到大陸去，你找不到我怎麼辦？要獨立思考。

常人，什麼叫正常人？你出去，往天上看，哇，天空上空空的，空虛的，那個就是常人。所以，常人呢，是虛，所以天空是空的，虛空的，人體是空靈的。空呢，才會有靈，靈就是你的想法啊，思考，思慮啊，靈感啊。哦，才能夠有意志，我要做好醫生，我要當老師，空靈，這是常人。那所以說，食物從嘴巴進去以後，從穀道排出來。我們講穀道比較好聽嘛，聽不懂穀道，哦，你要我講難聽的我也能講，但是不需要這樣子。那，所以說有進去就一定要有出來。那你只進不出呢，就是有實，就不是空靈之人。所以諸位一定要保持大號通暢。哦，空靈之人。

那，既然是從口入，從後面出去，食物會進去出來，那我們的身上一定要有很多的津液，腸胃裡要有很多津液，才有辦法做到這個事情嘛。哦，那你如果哪一天津液幹了，幹掉了津液的原因呢，很可能是天氣太熱，那你必須勞力去工作，來賺錢養家，那，在太陽，正午，大太陽之下去你一直在勞力地做事情，汗不斷地流出去，津液不斷在喪失，哦，你可能連喝水的時間都沒有。哦，結果呢，哦，大便裡面，腸子裡面津液沒了。哦，沒有了，堵在裡面，哦，這種就是津液喪失的狀態。那如果說，有一個人呢，下利，下利了很久，哎，有一天突然停掉了，沒有利了。這是什麼意思，就已經沒有東西可利了。腸胃裡面整個枯竭掉了，所以，他這個利就沒了，他沒有東西可以利了。不是不利啊，而是沒有東西可以利了，已經到盡頭了。哦，這個時候，病人有惡寒脈微。什麼叫惡寒？老師，那很容易，很不容易，我很常常容易搞錯啊，傷寒（又）惡寒，太陽，那天氣太冷，哦，小孩跑出去，對不對，或者你在麻將桌上打麻將，那個冷氣從後面吹，也是惡寒，對不對？

老師，這個人，這個人惡寒，我們怎麼區分他？哦，諸位這樣子想，我們的心臟，哦，不斷在跳動，跳動的時候，我的心臟是這樣跳的......，你的可能是這樣跳的......。所以，我們兩個的速度是一樣。但是，溫度不一樣。我的摩擦力很強，所以我的心臟呢，是火，你的摩擦力不強，你是弱，很弱的火。哦，這是心臟的病。那我們要讓心臟的摩擦力變得強，我們可能要用桂枝，可能要用附子，比較熱的葯。老師，為什麼要用熱的葯？那個炮附子一下去就是很熱，因為一下去心臟就在不停地跳，那摩擦力生產了，就這樣子。

那你已經利到後來沒有東西利了，脈又微掉了，心臟力量不夠了。代表心臟摩擦力不夠啊，那火就弱了，病人當然會感覺身體冷。哦，那我們為什麼常常說，在看病人的時候，哎，你的腳是熱的，還是冷的？因為我們人的心臟呢，剛好設計好，就是達到最弱的時候，腳趾頭是末梢，手指頭還不是末梢，腳趾頭更遠一點。哦，所以如果說，你的腳趾頭末梢是冷的，我們就已經知道，你的心臟的摩擦力不夠。所以為什麼要用桂附，就是讓它的摩擦力加強。哦，我們介紹處方的時候，再把它分開來，這兩個藥性不太一樣。那，那如果說老師，我的腳趾頭旁邊都很熱，哦，那就是正常的心臟，本來心臟就是設計成這個樣子的。哦，那你心臟力量不夠的時候，腳，開始就會冷。哦，那冷到極限會什麼，病人會冷到膝蓋，就是極限。

哦，我們人身上呢，有三個陰骨：哦,一個是腦袋，小孩子最後收口的頭頂聰骨這邊，耳朵呢，後邊這個智慧骨的地方。哦，諸位摸摸耳朵後面，耳朵後面骨頭越大，越聰明，哦，腦容量越大。如果是扁的，或者是不均勻的，不均勻的，是個蒙古是痴呆。扁的話，就比較笨一點。沒有關係，這個笨點很好，有時候很好，哦，不知道事情反而開心。知道太多反而不開心，還有腳的膝蓋的骨頭。這三個骨頭呢，是我們人體，小孩子離開母體後，開始慢慢地長。這小孩子剛開始，剛生下來的小baby不會走路啊，因為他沒有膝蓋的兩個骨頭。那等到1歲以後，那骨頭慢慢長起來，才可以走路。所以，有的人長得快，就走得快，哦，那頭頂上的骨頭，封起來以後呢，開始有記憶。耳朵後面的骨頭，封起來開始有聽力了，哦，可以學習東西。

所以那是骨的最末的地方，也是人體最末的地方。如果四肢冷起來的時候，從腳旁邊冷，你說，老師，我腳底冷，小腿不冷不感覺到冷，還好，沒有關係。哦，那你如果冷到膝蓋來，已經到極限了，不會再冷上來了。這就我們所謂的四逆湯症。

這個時候呢，諸位考慮到，惡寒呢，是因為心臟力量不夠，而不是因為有表症。有表症的惡寒的話，脈一定是什麼？浮，而且是緊的，對不對？病人會生痛，肌肉痛嘛，對不對？那，回憶一下，傷寒論裡面的麻黃湯。這個病人呢，是因為表寒，表受到風寒以後，毛孔懸浮啊，整個封閉起來，汗沒辦法透發，那汗要出來，出不來就停在肌肉裡邊。這個汗，肌肉裡邊的水呢應該是循環的，可是這樣子水不能夠循環，停在肌肉裡邊，堵塞在裡邊，那就會痛。所以痛來自壓力，因為新的水沒辦法去換舊的水嘛，那舊的水停在那邊，新的水不斷要進去推它，所以這就產生了壓力，所以痛是來自壓力，而不是發炎。那病人這個時候產生的脈就一定是浮脈，浮而且緊，那脈是微，代表心臟力量不夠，是不是惡寒？這個觀念就是，所以你要這樣子想，你就不會這個時候開出的是麻黃湯，而開出的是四逆湯。對不對？

那病人呢，惡寒脈微心臟力量不夠了。已經利止了，這個時候又複利。這個就很危險了，因為已經準備是要走人了，因為這是最後的階段了。哦，這是亡血，病人的這個津液都沒了。哦，所以腸胃裡面的津液沒了，再利的時候，血裡面的水，血裡面有很多的水份，在往外走，對不對，就很危險了。這個時候，我們用四逆加人蔘湯。

張仲景在傷寒論裡面，用人蔘的時候，他是要救陰，哦，救陰。所以，這個，存胃（液），腸胃的津液呢，我們如果胃氣沒有了，這個病人就要走人了，哦，所以，我們為了他，為了救陰，同時為了能夠保存他胃的津液在的時候，我們會用到人蔘。一般來說，我們這個時候用人蔘的時候，來救逆的時候，我們不是用一錢兩錢，一兩二兩下去啊。你不能夠說，老師，省一點這人蔘很貴。這是人命是千金啊，這時候沒有什麼貴重，就要大劑地用。所以這個時候，為什麼四逆湯。

四逆湯呢，諸位大家都知道。哦，生附子和乾薑，炙甘草，四逆湯。我們用到生附子的時候，一定配合乾薑。用到炮附子的時候，用到生薑。這兩個有點不太一樣。從這邊，你可以回頭看，張仲景在想什麼。惡寒脈微，所以我們用生附子的時候，可以把心陽壯起來，心臟的搏動力量會加大。那，所以生附子一下去以後，心臟力量一加強，血一通到四肢末梢去。所以一吃下去，手腳就開始熱起來。哦，為什麼叫四逆，四肢冰的，這個時候我們用生附子一下去，四逆就，溫度就回來，馬上就回來。那你如果說：老師，我沒有這個到膝蓋這個冷，也沒有手肘、到膝蓋這個冷，我只有腳底冷，你也不需要開四逆啊，開生附子那麼強幹嘛。對不對，萬一這個是你岳母，開這個個生附啊，開太過了不太好，哦，所以說四逆湯不要隨便亂用，需要用的時候一定要開，要開四逆湯，這個叫做脈微。這已經很危險。哦，那津液又沒有了，你看,又不斷利。所以這裡講的是，已經沒有津液了，還在利，這就是危症。就是一定用急的來救命，哦，這個時候就是四逆湯裡面加人蔘，人蔘四逆湯。

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