名老中醫朱良春—急性熱病的治療經驗

急性熱病其來勢兇猛，傳變也速，要防微杜漸有預見性地採取果斷的、有力的、相應的措施，必須「先發制病」，只要不是「表寒」、「表虛」之症或年老體衰之軀，均可早用「通利療法」，這是清熱祛邪的一個重要途徑，能起到控制傳變，保存陰津的作用，從而達到縮短療程，提高療效的目的，並發揮中醫中藥治療急性熱病的應有作用。

溫熱病中使用通利療法，起始於《內經》，奠基於仲景，發展於明清，朱氏思其心，用其法，在臨床中不斷探微索隱，靈活化栽，有所發揮。

溫熱病應用下法其主要目的是逐邪熱，而下燥屎，除積滯還在其次，因為溫邪在氣分不從外解，必致里結陽明，「血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎為患。」邪熱蘊蒸，又最易化燥傷陰，所以及早應用下法，最為合拍，通下豈止奪實，更重在存陰保津。

朱氏使用「通利療法」（下法），主要在於迅速排泄邪熱毒素，促使機體早日康復，可以縮短療程，提高療效，是清熱祛邪的一個重要途徑。無論邪之在氣、在營、或表裡之間，只要體氣壯實，或無脾虛溏泄之象，或有可下之症，或熱極生風，躁狂痙厥，均可通下逐穢，泄熱解毒，選用承氣、升降散之類，或於辨證論治中加用硝黃，這就不是揚湯止沸，而是釜底抽薪，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉數得，誠治本之道。此法的運用，要既得其時，又得其法。有宜疏風攻下者（如升降散），有宜解毒攻下者（如小承氣湯加草柴），有宜逐瘀攻下者（如桃核承氣湯），有宜滌痰攻下者（如小承氣、小陷胸湯合方），有宜養陰攻下者（增液承氣湯），當隨證參用。對純屬衛分表證，惡寒較著而熱勢不甚，或年老體弱、孕婦或婦女經期，則宜慎用。總之，當下不下，謂之失下，不當下而下，謂之誤下，要妥為辨證。以下試舉幾例，介紹朱氏歷年在溫病治療中運用通利療法的經驗。

（一）時感高熱急性熱病初起常證兼表裡，恆多衛氣同病，若能打破先表后里之成規，及時採用解毒清理之劑，內外並調，恆能收事半功倍之效。朱氏曩年曾選用聶雲台氏創製的「表裡和解丹」治療多種熱病初起而見有表裡證者，或病起已三、五日而尚有表證存在者，服後常一泄而脈靜身涼，或顯見頓挫，續服數次可瘥。處方：僵蠶４５克，蟬衣、甘草各３０克，大黃１３５克，皂角、廣薑黃、烏梅炭各１５克，滑石１８０克，研極細末，以鮮藿香汁、鮮薄荷汁各３０克，鮮蘿蔔汁２４０克，泛丸綠豆大。成人每服４～６克，婦女、體弱者酌減，小兒１０歲左右服２克，６至８歲服１～１５克，２～５歲服０５～１克，每日服１～２次，連服１～３日，熱退即勿再服。此方系從《寒溫條辨》之升降散加味而成，蓋其功能疏表泄熱，清腸解毒，促使邪毒從表裡兩解。多年實踐證明，不論成人、小兒，除正氣虧虛或脾虛便溏，或發熱極輕而惡寒較甚者外，均可服之。朱氏曾治一男性工人，４２歲，違和四日，惡寒發熱，頭痛肢楚，服退熱片得汗而熱不挫，入暮尤甚，體溫３９℃，口微渴而粘膩不爽，大便三日未通，苔白黃而膩，脈浮數，辨證屬風熱外襲，濕滯內蘊，治宜兩顧，予表裡和解丹９克，分兩次服，葯後得暢便，即熱退身涼，續服一次以靖余邪。

（二）乙腦乙腦與暑溫、暑痙、暑厥類似，起病急驟，傳變迅速，衛分癥狀，殊難覺察，就診時多見氣營相兼，或氣血兩燔之候。朱氏認為，只要沒有明顯的表證，而溫邪已漸入里，出現高熱神昏，躁狂風動，或有腹滿便結者，均宜採用通利法，「急下存陰」，使邪有出路，穢滯既去，邪熱可以迅速挫降。這是直接關係到預後好壞的關鍵問題。朱氏在治療乙腦過程中，屢以通利療法而獲效。

例如在腦水腫未形成前，早期即可見到球結膜輕度水腫，舌有時脹長，立即服用「降利湯」，就可防止其出現。這種先發制病，防微杜漸的措施，可以縮短療程，防止腦水腫、腦疝的形成。朱氏曾為鹽城地區醫院會診一男孩，８歲，患乙腦入院已旬日，高熱昏迷，項強痙厥，譫妄抽搐，加重四日，腑垢一周未行，腹硬滿，蒸蒸但頭汗出，苔微黃而厚膩，脈沉實而數，辨證為暑邪夾濕與食滯互結，蘊蒸陽明胃腑，熏灼心包，神昏竅閉，亟當通泄邪熱積滯，佐以化濕辟穢，平肝熄風，以冀腑通滯泄，勢挫竅開。處方：生大黃９克（後下），芒硝６克（沖服），炙全蠍末１５克，鉤藤（後下）、青蒿各１５克，葛根、僵蠶、佩蘭、石菖蒲各９克，甘草３克。兩帖，一日服完（鼻飼）。翌晨腑通，排臭穢、焦黃宿垢四次，神識漸清，諸證悉減，原方減硝黃續進，以靖余氛，三日漸復。此為通利排毒，使邪有出路，而獲此效。

（三）正副傷寒本病隸於濕溫範疇，由於感受濕熱病邪所引起，往往病程較長而難速愈。朱氏認為，如能突破常規，在早期及時予以疏通積滯，清泄解毒，既能解除濕熱、食滯的搏結，縮短療程，又能防止邪熱下逼腸絡引起腸出血。他指出，下法是直達邪熱巢穴，追逐邪熱外泄的積極療法，而且要「及早涼下」，不要等待舌苔轉黃方敢議下，且傷寒之用下法，要「輕法頻下」（章虛谷語），不可過於猛峻。湯劑用大黃一般在６～１５克之間，芒硝在６～１２克之間。用涼膈散在３０～４５克之間，一般連用３天，以後視體質強弱，邪熱盛衰，連日或間日應用下法。朱氏一般採用聶氏以楊栗山《寒溫條辨》之「升降散」（生大黃、姜蠶、蟬衣、薑黃）為主而制定的「表裡和解丹」和「葛苦三黃丹」治療傷寒、流感等溫熱病，收效較佳。療程多在３～１０天之間，劑量小，所用「表裡和解丹」前面已介紹，「葛苦三黃丹」是通利泄邪與清熱解毒、燥濕化濁並用之劑。處方：飛滑石、生大黃、蟬衣、苦參、葛根、黃芩、天花粉、茵陳、青蒿、黃連、甘草、白蔻仁、薑黃、川鬱金、蒼朮、鮮荷葉、鮮藿香、鮮蘇葉、鮮茅根、生蘿蔔子、鮮蘿蔔汁。朱氏曾治一女性「傷寒」病人，惡寒已解，熱勢稽留，朝輕暮重（體溫３８～３９８℃之間），口苦而膩，午夜有時煩躁不寧，間見譫語，頸胸白疒立口遍布，大便溏粘如醬，臭穢異常，苔黃糙膩，脈濡數，即予葛苦三黃丹，每日兩粒，開水化服，服後７小時許，大便溏泄二行，入暮煩熱略平，次日續服，熱度下降至３７５～３８℃左右，連服４日，熱漸趨平，改予湯劑善後。

（四）菌痢中醫之「赤白痢」，類似於「急性菌痢」、「疫毒痢」。「疫毒痢」似屬「暴發性痢疾」。凡痢疾初起，因宿有積滯，里熱較甚，前人早有「痢無止法」、「痢疾當頭瀉」之說，通利療法對痢疾初起最為適用。朱氏過去常用以生熟大黃為主的「痢瀉散」治療痢疾及泄瀉，服用方便，價格低廉，奏效較顯，可以推廣應用。痢瀉散（《鏡花緣》驗方）：生熟大黃各３０克、蒼朮（米泔水浸）９０克、杏仁（去皮尖與油）、炒羌活各６０克、川烏（去皮、麵包煨透）、炒甘草各４５克。上藥共研細末，瓶貯備用。成人赤白痢疾每服３～４克。但赤痢宜用燈草、生薑煎湯調服。泄瀉每服２克，以米湯調服。小兒減半，４歲以下者用１／４，幼兒再減，一日２次。本方有瀉熱通滯、健脾燥濕、溫里散寒、止痛安中之功。對菌痢及急、慢性泄瀉均有顯效，惟久痢下稀淡血水者忌用。此方中大黃生用苦寒，專於下行，能深入血分，瀉熱通腑，蕩滌積垢；熟則性緩，能導濕熱從前陰而出，並有收斂止澀的作用。川烏辛溫，溫養臟腑，破除積滯，散寒止痛，與大黃配合，一溫一寒，相須相使，不但可治實熱之證，並可用於寒實之證，是本方中的主葯，此為本方配伍之巧妙處。

朱氏還在肺炎的治療上運用下法，主要是在辨證論治的方葯中加用大黃，古人有「病在臟，治其腑也」之說，腸腑疏通，上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路，且大黃本身有良好的抗菌作用。

在流行性出血熱的治療中，朱氏認為「通利療法」顯得尤為必要。因為不急下即不能存陰；不急下即無以疏通氣機；不急下其鬱熱難獲出路，所以通利療法對流行性出血熱也是一個十分重要的措施，尤其在少尿期要果斷地使用通利療法，因為瘀熱阻滯下焦，而致小便不利，欲利小便，必下瘀熱，欲下瘀熱，必先通利。可借鑒《溫病條辨》中導赤承氣湯（生地、赤芍、大黃、芒硝、黃連、黃柏）。

以上僅是舉例。由於各種熱病具有各自的特點，即其傳變規律並非都是先衛分，後氣分，然後入營入血，因此對朱氏提出的「先發制病」就不能僅簡單地理解為早用通下，在衛治氣，或及早清營涼血之類，而是具有相當深廣的內涵的。所謂「先發制病」就是從急性熱病發生、發展的客觀規律出發，見微知著，發於機先，及時採用汗、下、清諸法，給邪以出路，從而控制病情發展達到縮短療程、提高療效的目的。這對急性熱病的治療確有指導意義。朱氏的這一觀點，與已故名醫姜春華教授治熱病注重「截斷、扭轉」的主張，頗有異曲同工之妙。

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