「阜外病例」心梗患者入院後阿斯綜合征為哪般？

阜外醫院楊躍進、李進嵩報告了一則入院後突發阿斯綜合征的心梗病例。

一位52歲男性患者，胸悶、胸痛已有4年，加重4小時入院。4年前冠脈造影檢查未見冠脈狹窄，上述癥狀每年發作3~4次。既往有高血壓、高脂血症病史。有30年吸煙、飲酒嗜好。心臟超聲正常。

本次入院4小時前，睡眠中突發胸骨後劇烈持續性疼痛。診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅱ級。

但患者入院後約半小時突發意識障礙、抽搐（阿斯綜合征），心電示間歇性Ⅲ度房室阻滯、陣發性室速，予心肺復甦，電除顫後轉為竇性心律。急診冠脈造影示：左前降支近段70%狹窄，TIMI血流3級；右冠脈近段50%狹窄。

5小時後，患者再發胸痛、胸悶，再次急診冠狀動脈造影示：左前降支近段99%狹窄，TIMI 血流1 級。給予硝酸甘油100μg冠狀動脈內給葯，狹窄完全消失。

冠狀動脈內光學相干斷層掃描（OCT）檢查：前降支近端無明顯狹窄，內膜稍增厚、光滑完整，未見血栓等。隨後給予二級預防用藥和抗凝治療。

鑒於其有室性心動過速和心室顫動史，遂置入雙腔心臟轉復除顫器（ICD）。

出院時超聲心動圖提示左心室前壁運動幅度減低。隨訪患者未再有心肌缺血和惡性心律失常發作。

作者介紹，冠脈痙攣由於痙攣部位、嚴重程度以及有無側支循環等差異而有不同表現，包括典型變異型心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統稱為冠脈痙攣綜合征。

雖然目前對其病因和發病機制尚不清楚，但吸煙、血脂代謝紊亂是其中比較肯定的危險因素，可分別使冠脈痙攣綜合征風險增加3.2倍和1.3倍。

以該患者為例，其既往並無冠脈粥樣硬化病史，OCT檢查顯示前降支近端僅有內膜增厚，無明顯冠脈粥樣硬化病變存在，故長期大量吸煙可能是導致嚴重冠脈痙攣誘因。

在臨床處理方面，首次造影即發現前降支70%狹窄，未在冠脈內注射硝酸甘油，忽略了冠脈痙攣，也未針對性用藥，促使再次發生更為嚴重的冠脈痙攣。

楊躍進等就此指出，對於遠端TIMI 血流3級的冠狀動脈狹窄，建議常規冠狀動脈內注射硝酸甘油以排除冠狀動脈痙攣。

之前就有學者報道過，有患者前降支反覆嚴重痙攣並發Ⅲ度房室阻滯，未植入ICD，出院後未按醫囑服用鈣拮抗劑等藥物，1周時突發胸悶、呼吸困難、暈厥死亡。本例患者為防止猝死植入了ICD，效果較好。