急診室的奇異故事：一例暗藏玄機的肩部疼痛

大家一看題目，就可能會想，不就關節炎、肩周炎之類，這難道也有玄機？大家不要小看，肩部疼痛有時暗藏「殺機」，一不小心，有可能會致命！

那是一個初夏的下午。夏天是一個熱情洋溢的季節，天空遼闊，陽光強烈，草木繁盛，知了在樹上奏鳴著進行曲。但炎炎夏日不僅不會給急診帶來清流，反而會給急診科帶來悶熱、急躁、喧囂和繁雜。就在這樣的一個初夏，一位約40歲的女性，在一群朋友的前呼後擁下，衝進本就炎熱的急診室，大叫兩肩膀疼痛，神情非常緊張，請醫師快來救助。值班醫師不敢怠慢，迅速前去，立即詢問病史，快速測量了血壓、心率等，沒有發現異常。按常規檢查了病人的雙肩，局部無紅腫和壓痛，上下左右活動正常，也沒有發現任何異常。病人訴說的肩部疼痛程度與檢查結果完全不符。

接診醫生感到非常奇怪，心裡一邊暗忖會不會是騙局或有心理問題，一邊仍舊囑咐她平躺到檢查床上，以便進行進一步全面的排查。患者躺下後不久，又大喊大叫，這歇斯底里的叫喊聲彌散到急診室每一個角落，讓在場所有人感到恐慌。沒有辦法，只能讓她坐起，坐起一會兒後說好一點了。因為肩痛有時可能是急性心肌梗死的一種表現，但多在左肩部，還沒有見過急性心肌梗死表現為雙肩部疼痛的，但為了慎重起見還是做了心電圖檢查，結果仍是正常。面對檢查結果和病人所訴說的極不相稱，接診醫師不得不考慮心理問題的可能性，進一步仔細耐心地詢問了最近有沒有遇到不高興的事，工作上是不是有不順心的地方或壓力很大，有沒有受刺激之類，都被堅決否認。肩部沒有一點異常改變，而病人自我感覺又如此強烈，醫師感到非常納悶。

難道真的是癔症或歇斯底里？為了防止誤判，就叫筆者來看一下。接診醫師向我詳細彙報病史後，在我耳邊又輕輕補了一句，這病人會不會是癔症？雖然急診室幾乎每天有癔症的病人，一般總可以找到病前相關精神因素。如果沒有相關因素，診斷一定要非常慎重，否則容易造成誤診。我重新詳細詢問病史，進行了認真全面的體格檢查，沒有新的發現，從臨床表現和體格檢查結果分析似乎非常支持癔症，重新再三詢問了所有陪同人，既問不出精神刺激史，家庭非常幸福，也沒有任何突發事件等，我同樣感到非常迷茫。面對女性病人我下意識地問了月經史，患者說月經正常，半月前剛來過，我又追問了一句，月經的量呢？她想了想，量與往常差不多，好像稍微少一點。難道月經少了一點能解釋目前這一切嗎？即使有婦科疾病難道與肩部疼痛有關嗎？真是越想越糊塗，怎麼辦？既然發現月經可能有點異常，還是叫婦產科會診吧。

為了解開這個迷，我一直沒有選擇離開，耐心等待婦產科會診結果。來會診的是一位很有經驗的副主任醫師，會診後感到婦科好像沒有問題，焦點一下就集中在要不要做後穹隆穿刺（用針通過陰道穿刺到子宮後空隙，查明有無血液，是診斷產科引起腹腔內出血有效的方法），如果沒有異常，做穿刺會給病人增加不必要的痛苦，反之萬一有問題，不做會耽誤病情。經過反覆討論，在我的堅持下，經過病人同意，做了後穹隆穿刺。穿刺結果：抽到3ml血液，血太少了點，還是不能說明問題。是穿刺損傷？還是真的有腹腔內出血？診斷結論到底是什麼？肩痛、癔症、月經異常還是腹腔內出血？腦海一片紊亂。考慮到有腹腔內出血可能，為了防止意外，為了病人的安全，還是把病人收住入院了。

忙碌而充滿挑戰的一天就這樣結束了。下班後一直苦苦思索，沒有找到更好的答案，做夢還在想著肩痛、癔症、月經異常還是腹腔內出血。這是每個醫師所必須忍受的煎熬吧？

第二天一大早，顧不得洗漱，一起床就打電話到醫院婦產科護士站，詢問了病人的情況。值班護士說病人昨晚一直很好，生命體征平穩。想想病人應該不會有大問題了，匆匆吃完早飯就安心去上班了。但到上午9點許，病人的病情出現了急劇惡化，感到頭暈胸悶氣促，臉色蒼白，血壓下降，腹腔有移動性濁音，腹腔穿刺有大量出血，緊急手術，原來是宮外孕惹的禍。

到這時才頓悟，想起以前在外文書上看到過，宮外孕破裂出血可引起兩肩部疼痛，特徵是平卧後加重。慶幸自己前一天因為腹腔內可能出血把她收住入院，慶幸自己的良好習慣——女性的病人必須詢問月經史。一種說不出的愉快感稍稍修復了近一天的煎熬痛苦。這是一種只有當醫師才能體會到的特殊的美，從醫之美就不在身邊嗎？！

這個暗藏玄機的肩部疼痛的案例給我們帶來了什麼？再遇到肩部疼痛時，你還會想到宮懷孕的可能性嗎？你會去問病人的月經嗎？你會請婦產科會診嗎？小小的肩痛，有時也是很可怕的。

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