名老中醫劉渡舟臨床經驗—治療失眠的經驗

失眠是以病理性的、非人為因素的不能入睡或不能熟睡為主要臨床表現的一種病症。就臨床所見，失眠可表現為入睡困難，或覺醒過早、醒而不復入睡，或長時間處於或昏或清、欲睡未睡的狀態，甚者通宵達旦、徹夜不眠，古代稱「不得眠」、「不寐」、「不得卧」、「不得卧寐」等。由於睡眠不足，患者常有相應的伴隨癥狀，如憔悴、委頓、焦慮、頭痛、頭目昏沉、神明不精、記憶力減退等。目前人類生活節奏緊張，社會及家庭壓力較大，諸如此類，使失眠的發病率不斷升高。

西藥鎮靜催眠葯雖然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、習慣性和成癮，而且這類藥物往往也有不少副作用甚至毒性，故中醫藥治療失眠的經驗有很大的現實意義。

人類正常的睡眠由心神所主，神出則寤、入則寐。心血充足，血脈通暢，陰陽平和，則睡眠正常。不過心主睡眠的生理過程不是孤立的，它與其它臟腑有密切的聯繫，其中尤以與肝、脾、腎、胃的關係最為重要。因為肝藏血，血舍魂，人卧則血歸於肝而魂歸其舍，睡眠得安；脾主運化，生化氣血，為心主神明物質基礎的來源。心腎同為少陰，心為君火，腎為真水，心火下達，腎水上潮，心腎相交，共同維持人體的陰陽和諧。而胃直接居於心下，胃氣一有不和即可能影響心神，所以胃氣的平和也是神靜眠安的一方面的條件。

失眠的基本病機是心神出而不入、動而不靜。心主藏神的物質基礎不足則心神不安，出入失常，如氣血陰陽不足則心神雖能入歸其宅，但不能得到養護與斂藏，則不能安靜，可以失眠，這就形成了虛證失眠；若邪氣內擾心宮，甚至阻礙心神入歸之道，則心神遊弋於外而不能歸藏靜翕，同樣可以導致失眠，這就形成了實證失眠。就臨床所見，火為失眠的最常見病因，這是因為睡眠本是動轉靜、陽轉陰、開轉翕的過程，需要收斂、需要平靜，是為陰氣用事。而火為躁動、為開散，故體內有火最易導致失眠。實火可以導致失眠，虛火同樣可以導致失眠。火證失眠的一個重要特徵是心煩，是火證必見心煩，見心煩必為火證，這是規律。失眠的另一個主要原因是血虛，這是因為心主血，肝藏血，血屬陰，為神與魂靜居之地。所以清火與養血是治療失眠的兩大方法。實火可瀉，虛火宜補，或兼清瀉。但在具體使用時要分清臟腑病位，火有但在於心者，有在肝膽或在胸膈而及於心者，治之要有針對性。血虛亦有心血虛、肝血虛或心脾兩虛的不同，治之各異。此外，臨床病證是複雜的，虛中有實，實中有虛，純實純虛者僅十之一二，醫生對此又不可不知。

應該注意的是，除了火熱以外，痰邪也是實證失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。又心為君火，以陽氣用事，如果陽虛有寒，心臟主神的功能不能正常發揮，也可能導致失眠，此屬陰證失眠，治之當溫養心陽，心陽充盛則神安寐安。

劉氏在臨床對失眠一症的辨治，主要按如下幾種類型辨證論治：（一）心火亢盛證見失眠、心中煩、脈滑、舌紅苔黃，或急躁易怒，火熱上攻則頭痛頭暈，甚或熱盛動風而見振掉、麻木、偏癱之症，大便乾燥，小便短黃。治之宜清瀉心火，苦寒直折，用黃連解毒湯。兼大便不通者用梔子金花湯，即於黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。兼有血壓高者，於黃連解毒方中加入三草降壓湯。三草者，龍膽草、夏枯草、益母草是也。兼見陰血不足者，轉方用硃砂安神丸。方中用黃連、硃砂清瀉心火，重鎮安神，用當歸、生地養血制火，甘草緩火之急。硃砂臨睡沖服，多可獲覆杯而卧之效。然硃砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。

（二）胸膈鬱熱此證以失眠伴見心胸煩悶為特徵，由無形邪熱郁於胸膈，擾亂心神所致，《傷寒論》所謂「虛煩不得眠」是也。多見舌紅、苔薄黃或黃膩，脈數。治之用梔子豉湯清宣鬱熱，梔子苦寒清心火而除胸膈間邪熱，佐以豆豉宣而散之。辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃為主症。梔子豉湯在臨床較少單獨使用，多與其它方劑聯合運用，或僅於它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神。

（三）陰虛水熱互結熱擾於心，故失眠，伴見心煩，此外由於水熱結於下焦，故尚有口渴，小便不利，舌紅苔少，脈數，治之用豬苓湯。方中用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石，利水清熱，導心火於下，由小便而出；阿膠育陰養血而斂火。火清陰充，故神得安居靜翕，睡眠恢復正常。

（四）心火亢盛腎水不足證見不得卧寐而心中煩，口乾口渴，舌紅絳、苔黃，脈數或脈洪大，此由腎水虧於下、心火亢於上所致。陰虧火旺，故心神不安，不得卧，治之用黃連阿膠湯瀉南補北、清火滋陰。水壯則火熄，心靜則神藏，故睡眠得安。

（五）痰火擾心證見失眠、胸悶、驚悸不安，脈滑，舌紅苔黃膩，此由痰飲阻礙心神入歸之道，以及火擾於心所致，治之宜溫膽湯化痰飲而除熱。使痰飲去除，則陽能入於陰、神能歸其宅，此暗合《內經》半夏秫米湯意。若熱氣甚者則加黃連或再加黃芩，是為黃連溫膽湯或芩連溫膽湯。如果兼有血虛，則用十味溫膽湯治之。

（六）血虛失眠此種類型主要與心、肝、脾三臟有關。以肝血不足為主者用酸棗仁湯，肝血足則魂歸於肝而夜寐得安；如果心脾不足、氣血兩虧，證見失眠、心悸、少氣、疲乏，面色不華，舌淡苔白，脈細弱無力，則用歸脾湯補益心脾，如果心血虛，用天王補心丹。

（七）肝鬱脾虛脾虛氣血生化之源不足，則血少不能養神；肝鬱則氣機不暢而內生鬱火，火擾於心，由此可以導致失眠。證見失眠、煩躁、胸悶、頭暈、脈弦細。此證多見於女性患者。治之用丹梔逍遙散調暢肝氣，補益脾土，兼以清熱。

（八）心陽不足此型在臨床上比較少見，系由心陽虧虛，神明不安所致。張景岳所謂陰寒大制元陽，「陽為陰抑，則神索不安，是以不寐」，正說明了這一機理。戴元禮也提到「陽衰不寐」。證見失眠、驚悸不安、胸悶，脈細，舌質淡、苔白，治之用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。方中桂枝甘草溫養心陽，龍骨牡蠣重鎮安神、潛納陽氣，蜀漆（即常山）祛痰，使神能入歸其宅。

劉氏特別指出，治療失眠要注意標本結合的原則。必伏其所主，掌握根本原因，從本治療，治其所起之因，則無有不酣睡者。針對病因治療，則近期效果好而遠期效果亦佳。不過，在治本的同時，醫者也應該兼治其標，也就是斟酌使用鎮靜催眠藥物。劉氏在臨床上較多地使用酸棗仁（炒）、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠志等。個人體會到，這類藥物能夠直接作用於心神，引心神入歸其宅，故治療失眠能取得較好的療效。如此標本結合，效果更佳。

此外，就臨床所見，失眠有時只是作為某種疾病的一個癥狀出現的，這時只需治療主要的疾病，而不必刻意治療失眠。待主要疾病痊癒，失眠這一癥狀也多會隨之消失。例如身痛證、瘙癢證等疾病，患者往往因為疼痛或瘙癢而睡眠不安，此時只要治其疼痛或瘙癢即可，痛止、癢罷，則能安眠。

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