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名老中醫劉渡舟臨床經驗—治療失眠的經驗

失眠是以病理性的、非人為因素的不能入睡或不能熟睡為主要臨床表現的一種病症。就臨床所見,失眠可表現為入睡困難,或覺醒過早、醒而不復入睡,或長時間處於或昏或清、欲睡未睡的狀態,甚者通宵達旦、徹夜不眠,古代稱「不得眠」、「不寐」、「不得卧」、「不得卧寐」等。由於睡眠不足,患者常有相應的伴隨癥狀,如憔悴、委頓、焦慮、頭痛、頭目昏沉、神明不精、記憶力減退等。目前人類生活節奏緊張,社會及家庭壓力較大,諸如此類,使失眠的發病率不斷升高。

西藥鎮靜催眠葯雖然起效快、作用可靠,但容易引起耐受性、習慣性和成癮,而且這類藥物往往也有不少副作用甚至毒性,故中醫藥治療失眠的經驗有很大的現實意義。

人類正常的睡眠由心神所主,神出則寤、入則寐。心血充足,血脈通暢,陰陽平和,則睡眠正常。不過心主睡眠的生理過程不是孤立的,它與其它臟腑有密切的聯繫,其中尤以與肝、脾、腎、胃的關係最為重要。因為肝藏血,血舍魂,人卧則血歸於肝而魂歸其舍,睡眠得安;脾主運化,生化氣血,為心主神明物質基礎的來源。心腎同為少陰,心為君火,腎為真水,心火下達,腎水上潮,心腎相交,共同維持人體的陰陽和諧。而胃直接居於心下,胃氣一有不和即可能影響心神,所以胃氣的平和也是神靜眠安的一方面的條件。

名老中醫劉渡舟臨床經驗—治療失眠的經驗

失眠的基本病機是心神出而不入、動而不靜。心主藏神的物質基礎不足則心神不安,出入失常,如氣血陰陽不足則心神雖能入歸其宅,但不能得到養護與斂藏,則不能安靜,可以失眠,這就形成了虛證失眠;若邪氣內擾心宮,甚至阻礙心神入歸之道,則心神遊弋於外而不能歸藏靜翕,同樣可以導致失眠,這就形成了實證失眠。就臨床所見,火為失眠的最常見病因,這是因為睡眠本是動轉靜、陽轉陰、開轉翕的過程,需要收斂、需要平靜,是為陰氣用事。而火為躁動、為開散,故體內有火最易導致失眠。實火可以導致失眠,虛火同樣可以導致失眠。火證失眠的一個重要特徵是心煩,是火證必見心煩,見心煩必為火證,這是規律。失眠的另一個主要原因是血虛,這是因為心主血,肝藏血,血屬陰,為神與魂靜居之地。所以清火與養血是治療失眠的兩大方法。實火可瀉,虛火宜補,或兼清瀉。但在具體使用時要分清臟腑病位,火有但在於心者,有在肝膽或在胸膈而及於心者,治之要有針對性。血虛亦有心血虛、肝血虛或心脾兩虛的不同,治之各異。此外,臨床病證是複雜的,虛中有實,實中有虛,純實純虛者僅十之一二,醫生對此又不可不知。

應該注意的是,除了火熱以外,痰邪也是實證失眠的主要致病因素之一,故治痰也是失眠的常用治法。又心為君火,以陽氣用事,如果陽虛有寒,心臟主神的功能不能正常發揮,也可能導致失眠,此屬陰證失眠,治之當溫養心陽,心陽充盛則神安寐安。

劉氏在臨床對失眠一症的辨治,主要按如下幾種類型辨證論治:(一)心火亢盛證見失眠、心中煩、脈滑、舌紅苔黃,或急躁易怒,火熱上攻則頭痛頭暈,甚或熱盛動風而見振掉、麻木、偏癱之症,大便乾燥,小便短黃。治之宜清瀉心火,苦寒直折,用黃連解毒湯。兼大便不通者用梔子金花湯,即於黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。兼有血壓高者,於黃連解毒方中加入三草降壓湯。三草者,龍膽草、夏枯草、益母草是也。兼見陰血不足者,轉方用硃砂安神丸。方中用黃連、硃砂清瀉心火,重鎮安神,用當歸、生地養血制火,甘草緩火之急。硃砂臨睡沖服,多可獲覆杯而卧之效。然硃砂含有汞毒,不可多服,更不可久服。

(二)胸膈鬱熱此證以失眠伴見心胸煩悶為特徵,由無形邪熱郁於胸膈,擾亂心神所致,《傷寒論》所謂「虛煩不得眠」是也。多見舌紅、苔薄黃或黃膩,脈數。治之用梔子豉湯清宣鬱熱,梔子苦寒清心火而除胸膈間邪熱,佐以豆豉宣而散之。辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃為主症。梔子豉湯在臨床較少單獨使用,多與其它方劑聯合運用,或僅於它方中加入梔子一味清熱寧心,除煩安神。

(三)陰虛水熱互結熱擾於心,故失眠,伴見心煩,此外由於水熱結於下焦,故尚有口渴,小便不利,舌紅苔少,脈數,治之用豬苓湯。方中用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石,利水清熱,導心火於下,由小便而出;阿膠育陰養血而斂火。火清陰充,故神得安居靜翕,睡眠恢復正常。

(四)心火亢盛腎水不足證見不得卧寐而心中煩,口乾口渴,舌紅絳、苔黃,脈數或脈洪大,此由腎水虧於下、心火亢於上所致。陰虧火旺,故心神不安,不得卧,治之用黃連阿膠湯瀉南補北、清火滋陰。水壯則火熄,心靜則神藏,故睡眠得安。

(五)痰火擾心證見失眠、胸悶、驚悸不安,脈滑,舌紅苔黃膩,此由痰飲阻礙心神入歸之道,以及火擾於心所致,治之宜溫膽湯化痰飲而除熱。使痰飲去除,則陽能入於陰、神能歸其宅,此暗合《內經》半夏秫米湯意。若熱氣甚者則加黃連或再加黃芩,是為黃連溫膽湯或芩連溫膽湯。如果兼有血虛,則用十味溫膽湯治之。

(六)血虛失眠此種類型主要與心、肝、脾三臟有關。以肝血不足為主者用酸棗仁湯,肝血足則魂歸於肝而夜寐得安;如果心脾不足、氣血兩虧,證見失眠、心悸、少氣、疲乏,面色不華,舌淡苔白,脈細弱無力,則用歸脾湯補益心脾,如果心血虛,用天王補心丹。

(七)肝鬱脾虛脾虛氣血生化之源不足,則血少不能養神;肝鬱則氣機不暢而內生鬱火,火擾於心,由此可以導致失眠。證見失眠、煩躁、胸悶、頭暈、脈弦細。此證多見於女性患者。治之用丹梔逍遙散調暢肝氣,補益脾土,兼以清熱。

(八)心陽不足此型在臨床上比較少見,系由心陽虧虛,神明不安所致。張景岳所謂陰寒大制元陽,「陽為陰抑,則神索不安,是以不寐」,正說明了這一機理。戴元禮也提到「陽衰不寐」。證見失眠、驚悸不安、胸悶,脈細,舌質淡、苔白,治之用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。方中桂枝甘草溫養心陽,龍骨牡蠣重鎮安神、潛納陽氣,蜀漆(即常山)祛痰,使神能入歸其宅。

劉氏特別指出,治療失眠要注意標本結合的原則。必伏其所主,掌握根本原因,從本治療,治其所起之因,則無有不酣睡者。針對病因治療,則近期效果好而遠期效果亦佳。不過,在治本的同時,醫者也應該兼治其標,也就是斟酌使用鎮靜催眠藥物。劉氏在臨床上較多地使用酸棗仁(炒)、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠志等。個人體會到,這類藥物能夠直接作用於心神,引心神入歸其宅,故治療失眠能取得較好的療效。如此標本結合,效果更佳。

此外,就臨床所見,失眠有時只是作為某種疾病的一個癥狀出現的,這時只需治療主要的疾病,而不必刻意治療失眠。待主要疾病痊癒,失眠這一癥狀也多會隨之消失。例如身痛證、瘙癢證等疾病,患者往往因為疼痛或瘙癢而睡眠不安,此時只要治其疼痛或瘙癢即可,痛止、癢罷,則能安眠。

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