AngioJet 機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識（2016 版）

《血管與腔內血管外科雜誌》編輯部

下肢靜脈疾病外科治療專家協作組

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見的疾病，跨臨床多個學科，其主要的危害是繼發急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和慢性下肢功能不全，嚴重地威脅人類的健康。近年，除了傳統的抗凝治療外，DVT的治療有了許多新的認識和進展，特別是在經皮機械血栓清除術方面，需要進一步的規範和培訓。

《血管與腔內血管外科雜誌》聯合國內靜脈疾病治療領域的臨床專家，特別是在機械血栓清除方面具有臨床經驗的醫生，針對急性下肢DVT的規範化治療，緊密圍繞「DVT的標準化抗凝與AngioJet機械血栓清除術的規範化操作」等臨床熱點話題，在臨床指征、操作規範、技術方法和併發症防治等方面進行討論，擬定了「AngioJet 機械血栓清除術治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識（2016 版）」，希望對臨床醫生有指導性幫助。

0 引言

急性下肢DVT是臨床常見疾病，可以發生於各個學科領域，多見於創傷後、外科手術後、長期卧床、腫瘤患者等。急性下肢DVT的主要危害是急性PE和下肢深靜脈血栓後綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。PE起病急，癥狀重，致死率高，在院內心血管疾病死亡事件中位居第3位，受到廣泛的重視和研究；下肢深靜脈PTS是DVT的另一個常見的併發症，PTS的形成主要是因為DVT長期無法消除導致靜脈阻塞性迴流障礙和血栓形成後導致瓣膜功能受損而引起的靜脈瓣膜功能不全。這種阻塞性和反流性迴流障礙可以導致下肢深靜脈高壓，進而引起下肢持續腫脹、色素沉著和潰瘍等癥狀，給患者帶來生活的不便和痛苦；故對於急性DVT，在及時有效的抗凝治療同時行快速血栓清除，既可以防止發生PE，又可以快速恢復深靜脈迴流、挽救瓣膜功能，是治療DVT、預防PTS的重要手段。AngioJet機械血栓清除系統是可以聯合藥物與機械作用的血栓抽吸系統（pharmaco mechanical thrombectomy，PMT），是近年臨床開展的微創治療新技術。為了更好地規範該系統的臨床應用，對臨床醫療人員和醫學技術人員進行專業化指導，專家們綜合國內外有關DVT機械血栓清除的最新研究和臨床經驗，草擬了本專家共識，目的是進一步規範其臨床適應證和操作流程，希望對臨床醫療工作起到指導性幫助。

1 AngioJet 機械血栓清除系統介紹

1.1 AngioJet 系統

AngioJet系統包括控制台和配套導管，後者為一次性耗材。進行血栓清除時，將導管部件泵放置在控制台的泵櫃中後，導管鹽水管路連接無菌肝素鹽水。通過泵的加壓，將鹽水高速輸送至導管內，並且於導管頭端內部根據伯努利原理產生負壓，通過對應位置上導管的流入孔將血栓吸入，在導管內部將血栓擊碎，隨水流至廢液袋內。部分型號導管除抽吸功能外，還有噴洒溶栓藥物、軟化血栓的作用。

1.2 靜脈適配導管

在國內上市的7 種導管中，具有靜脈適應證的2種導管為Solent Proxi 和Solent Omni：（1）都適用於直徑≥0.3cm的上肢靜脈、髂靜脈和下肢靜脈、外周動脈、血透通路；（2）導管抽吸力最大的覆蓋範圍為直徑2cm的血管；（3）兩者均為6F外徑，適配0.035in（1 in ＝ 0.0254m）導絲，OTW導管平台， 都具有抽吸和噴葯雙重功能；（4）Solent Proxi的工作長度為90cm，Solent Omni的工作長度為120cm。

2 下肢DVT的基本分型內容

2.1 血栓分期

根據DVT的臨床癥狀和發病時間，可以分為急性期（發病時間＜14d）、亞急性期（發病時間為15～30d）、慢性期（發病時間＞30d）。

2.2 血栓部位

根據DVT發生的部位，可以分為遠端DVT（股腘靜脈以下，周圍型）、近端DVT（髂股靜脈，中央型）、全肢型DVT（整個下肢深靜脈均累及，混合型）。

3 AngioJet血栓清除術的應用

3.1 手術適應證

3.1.1 急性髂股或全肢型DVT

對於初發急性髂股靜脈DVT，出血風險小、預期生命較長的患者，或者合并股青腫的患者，為儘快清除血栓、恢復靜脈血流、挽救瓣膜功能，在人員和設備條件許可的情況下，與單純藥物治療和導管溶栓相比，應該首選PMT；同時建議聯合噴葯治療增加血栓清除效果，而不是單純進行機械吸栓。

3.1.2 亞急性髂股或全肢型DVT

對於這類血栓，仍然可以通過機械血栓抽吸起到減容作用，同時可以聯合噴葯治療增加血栓抽吸效果；根據血栓殘留情況， 後續可以結合導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT），最大程度減輕血栓負荷，恢復靜脈血流和挽救瓣膜功能，改善患者的生活質量。

3.1.3 慢性DVT急性發作

對於這類血栓，如果新發血栓位於髂股靜脈處，可以通過血栓清除裝置進行血栓抽吸，獲得一定的靜脈開通效果，改善血栓癥狀。

3.2 手術禁忌證

手術的禁忌證包括：（1）合并瘤栓的DVT 者；（2）有明確的嚴重出血風險、無法接受抗凝治療者；（3）預期壽命＜1年者；（4）無法耐受手術者；（5）嚴重的腎功能不全者。

4 術前準備

4.1 術前檢查和藥物

常規術前實驗室檢查，特別注意腎功能、凝血功能。建議術前進行有效的抗凝治療。術前需要同時了解下腔靜脈和髂靜脈的情況，必要時行CTV檢查確認。

4.2 穿刺部位

可以選擇同側腘靜脈（或者脛後靜脈、小隱靜脈）順血流方向穿刺，或者對側股靜脈、右側頸內靜脈穿刺。為盡量避免損傷靜脈瓣膜，推薦應用順行穿刺方式。腘靜脈穿刺可以在超聲指導下進行，也可以在足背靜脈造影指導下經路圖穿刺。體位以俯卧位為主，有經驗者可以嘗試仰卧或者側卧位。

4.3 濾器放置

不推薦常規方法放置下腔靜脈濾器，但是對於臨床判斷PE的風險比較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮性血栓、心肺功能儲備明顯受限者，或者已經發生癥狀性PE者，可以考慮術前放置臨時或者可回收型下腔靜脈濾器。

5 操作技術

5.1 建立導絲系統

在靜脈肝素化後，通過穿刺鞘，應用導絲和導管配合通過血栓，直至無血栓的下腔靜脈部位。在操作中需要注意動作輕柔，避免穿出血管壁，導致出血；同時需要注意隨時造影，避免導絲在側支血管中操作；最後，置換為0.035in的加硬導絲作為工作導絲系統。通過工作導絲送入AngioJet抽吸導管，具體導管型號根據穿刺入路途徑選擇，工作長度為90cm的Solent Proxi導管，可以應用於同側腘靜脈順行穿刺；工作長度為120cm的Solent Omni導管，可以應用於對側股靜脈穿刺翻山操作和經頸內靜脈穿刺下操作。

5.2 噴洒溶栓藥物

溶栓藥物首選尿激酶（urokinase，UK），一般術中噴洒用量為20萬～25萬U，配置於50～100ml鹽水中；如果應用人重組纖溶酶原複合物（rt-PA），推薦應用10～20mg，配置於50ml鹽水中。AngioJet主機應用power pulse模式，經遠心端向近心端逐漸噴洒溶栓藥物，噴洒範圍覆蓋血栓全程。在噴洒結束後，等待時間＞30min（術者可以根據血栓情況適當調整等待時間）。

5.3 液體配置

AngioJet系統通過流體力學原理產生的負壓進行血栓抽吸，故需要配置肝素鹽水：500ml鹽水＋ 2500U肝素或者1000ml鹽水＋ 5000U肝素。

5.4 血栓抽吸

AngioJet系統調為抽吸模式，在導管連接抽吸時應用肝素鹽水，並且注意以下3 個方面：（1）抽吸方向。儘可能順血流方向進行抽吸，此時血流近端仍然有血栓阻塞，可以減少抽吸過程中血栓碎屑隨血流運行導致PE的風險。（2）抽吸速度。為充分地清除血栓，減少血栓碎屑導致PE的風險，應該緩慢地推進導管，進行抽吸，速度可以控制在1～2mm/s。（3）抽吸時間。在全血栓的病變中抽吸時間≤480s；在有血流的血栓病變中抽吸時間≤240s，這樣既可以減少失血量，也可以減少過多的紅細胞破壞而導致血紅蛋白尿。

5.5 殘餘血栓處理

經充分時間的血栓抽吸後，如果仍然有殘餘的血栓，可以置換溶栓導管，進行CDT。

5.6 殘餘狹窄處理

5.6.1 髂靜脈狹窄

造影發現髂靜脈狹窄＞50％，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時應用外科手術解除髂靜脈阻塞。

5.6.2 跨腹股溝韌帶

充足的流入道血流是血管支架遠期通暢的基本條件。對於髂靜脈病變比較廣泛的病例，尤其是閉塞血管再通後，支架遠心端的位置應該達到腹股溝韌帶水平以下。流入道的血流量，尤其是正常的股深靜脈血流，可以保證足夠的流入道血流進入再通的病變靜脈段，即使存在股淺靜脈重度病變或者閉塞。與動脈支架不同，靜脈系統中可以跨腹股溝置入編織型不鏽鋼支架，而沒有支架斷裂、由於外部壓迫繼發狹窄、支架內再狹窄的風險，也不影響遠期通暢率。

5.7 併發症的預防和處理

5.7.1 腎功能障礙

術中造影可能誘發對比劑腎病，通過手術前後積極水化、減少對比劑用量、應用預防藥物等減少對比劑腎病的發生率，尤其是糖尿病腎病等高危患者應該予以高度警惕。AngioJet血栓抽吸術後可能並發血紅蛋白尿，需要通過減少抽吸時間、積極水化和鹼化尿液等獲得保護。水化方案應該在術前2h～術後12h給予靜脈補液，達到尿量＞100ml/h。

5.7.2 出血併發症

常見的出血部位為穿刺部位，少見的在髂靜脈或者下腔靜脈。選擇合理的穿刺鞘，不進行支架植入的病例，可以僅應用6F穿刺鞘進行操作，需要支架植入再置換合適鞘管。在操作結束後給予充分地加壓包紮。下腔靜脈和髂靜脈出血常由於存在慢性閉塞性病變、導絲無法順利通過等操作導致，術中應該仔細、輕柔操作。對於沒有明確把握的病變，應該及時造影；一旦出血，應該立即撤出導絲，盡量不再進行溶栓操作。在單純血栓抽吸後，需要注意及時複查造影；如果仍然有出血者，可以給予球囊壓迫止血或者手術止血。

5.7.3 術中PE

在血栓抽吸過程中可能有微小的血栓塊脫落導致PE，常不會導致致死性PE。高危患者應該考慮置入濾器保護；如果術中仍然出現癥狀性PE，可以行肺動脈造影，必要時進行肺動脈血栓抽吸或者溶栓。

5.7.4 血紅蛋白尿

由於在血栓抽吸中不可避免地破壞紅細胞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導致血紅蛋白尿。絕大多數患者在術後1～2d出現血紅蛋白尿後可以自愈，一般不會導致腎功能改變。經積極水化和鹼化尿液，可以加快緩解速度。極少數原合并腎臟基礎疾病的患者，如果合并大量的血紅蛋白尿，可能導致腎功能進一步損害。在操作中應該注意控制抽吸時間的限制，減少紅細胞的破壞，減少血紅蛋白尿的發生風險。

5.7.5 治療部位的腫脹和疼痛

少數患者在抽吸或者噴葯過程中出現相應部位的腫脹或者疼痛，極個別患者甚至導致心率變化，多見於女性。原因可能是血流噴射或者容量變化對血管管壁的神經末梢刺激所致，多為一過性表現；在停止操作後可以逐步緩解，不需要其他處理。如果患者耐受，盡量完成抽吸操作；如果患者不耐受，可以停止抽吸，再對殘留血栓應用包括CDT在內的其他方法進行處理。

6 術後治療

6.1 抗凝治療

抗凝治療的藥物選擇和療程如下。

6.1.1 藥物選擇

推薦術中常規應用肝素抗凝，圍手術期可以常規應用普通肝素或者低分子肝素，長期治療首選口服抗凝血葯：維生素K拮抗劑（例如華法林）、直接Ⅹ抗因子抑制劑（例如利伐沙班）等。如果應用維生素K拮抗劑，應該常規監測INR，維持INR在2.0～3.0。新型口服抗凝血葯（例如利伐沙班）可以按照標準用法用量口服，不需要監測INR。

6.1.2 抗凝療程

根據DVT的發生情況，抗凝的療程也隨之不同：對於繼發於一過性危險因素的初發DVT患者，推薦應用維生素K拮抗劑或者新型口服抗凝血葯3個月；對於危險因素不明的初發DVT患者，應用維生素K 拮抗劑或者新型口服抗凝血葯的時間為6～12個月甚至更長，同時注意進一步檢查病因；伴有惡性腫瘤並且首次發生DVT的患者，應用低分子肝素3～6個月，其後長期應用維生素K拮抗劑或者新型口服抗凝血葯；對於反覆發病的DVT患者和易栓症患者，建議長期抗凝治療，但是需要定期進行風險效益評估，不可忽視DVT病因的檢查和治療；對於植入髂靜脈支架的患者，建議抗凝治療的時間≥ 6個月。

6.2 抗凝後治療

急性DVT在完成上述抗凝療程後，建議繼續應用阿司匹林或者舒洛地特治療，減少血栓複發的風險。

6.3 彈力襪

推薦所有患者術後穿及膝彈力襪（ 踝部壓力為20～30mmHg），至少2 年。

下肢靜脈疾病外科治療專家協作組名單（姓氏筆畫排序）

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來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科雜誌》，轉載請標明出處！

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