多囊卵巢綜合征具體治療方案

多囊卵巢綜合征( PCOS)是無排卵性不孕的主要原因，其患子宮內膜癌、代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病等遠期併發症的風險也顯著高於一般人群。但由於其病因複雜、臨床表現特異性高，目前尚缺乏統一的效果明確的治療策略。根據國內外的共識，對PCOS的治療首先進行生活方式的改善、體重控制，依據診斷分型，對年輕患者可以調整月經周期，有生育要求者按「三線治療流程」治療。

PCOS的治療原則包括：①誘導排卵，治療不孕症。不孕症的一線治療：氯米芬；不孕症的二線治療：外源的促性腺激素或者腹腔鏡下卵巢手術；不孕症的三線治療：輔助生殖技術——試管嬰兒。不推薦常規應用二甲雙胍誘導排卵，該法僅限於糖耐量受損的女性。②對於不希望生育的PCOS患者調節月經周期。③治療高雄激素血症的相關癥狀。④預防無排卵PCOS患者代謝異常可能導致的遠期併發症。PCOS的主要治療方法如下。

(1)有生育要求患者的治療：治療目的是促使無排卵的患者排卵及正常妊娠。

①基礎治療：a．生活方式調整。通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5%或更多，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，並有利於不孕症的治療。B．高雄激素血症的治療。目前首選的藥物為「炔雌醇環丙孕酮片」（商品名：達英—35)。主要用於血清學檢查雄激素水平升高或有高雄激素的臨床表現的患者。達英-35還可以增加卵巢對促排卵葯氯米芬的敏感性。C．胰島素抵抗的治療：首選藥物為二甲雙胍。主要用於存在胰島素抵抗或高胰島素血症或有糖耐量受損的PCOS患者。許多文獻報道，存在高雄激素血症和胰島素抵抗時，先採用達英-35和二甲雙胍糾正內分泌紊亂，將會提高促排卵藥物的促排卵效果。

②促排卵治療

一線促排卵治療：首選氯米芬治療。月經周期的第5天開始應用，氯米芬(CC)每日50 --150mg（具體劑量根據患者的體重和以往對治療的反應決定），共 5天，應用B超監測卵泡發育及確定是否排卵，當 卵泡直徑達到18- 20mm時，肌內注射hCG 5000／-10 000 U，誘發排卵。治療後的排卵率為60%一80%，妊娠率為30%-40%，有20%-25%的患者對CC治療無效（就是醫學上所說的氯米芬抵抗）。

二線促排卵治療：包括促性腺激素和腹腔鏡下卵巢打孔術。A．尿促性素(hMG)：月經周期的第5天開始應用，1支／天，肌內注射，根據 B超監測卵泡發育情況，增減每天的藥物用量，當優勢卵泡直徑達18 mm時，肌內注射hCG 5000～10 000u，誘發排卵。當發現有3個卵泡同時發育時，應停止應用hCG，避免引發卵巢過度刺激綜合征( OHSS)。尿促性素也可以和氯米芬聯合應用，促進卵泡的發育。治療後的排卵率為70% -90%，每個治療周期的妊娠率為10% - 20%，卵巢過度刺激綜合征的發生率為o一5%。B．腹腔鏡下卵巢打孔術：主要適用於常規促排卵治療無效的患者。術後1-6個月妊娠的可能性較大。主要合并症是盆腔粘連，偶爾會發生卵巢萎縮。

體外受精—胚胎移植：即常說的「試管嬰兒」。應用於難治性PCOS患者。即單純應用促排卵治療6個周期仍無排卵者或有排卵而仍未妊娠者。

(2)無生育要求患者的治療：治療的近期目標是調節月經周期、治療多毛和痤瘡、控制 體重；遠期目標是預防糖尿病，保護子宮內膜，預防子宮內膜癌、心血管疾病。

①調整生活方式：主要為控制飲食、運動和改變生活方式、戒煙、戒酒。通過改變行為方式的辦法，減輕體重以達到 改善胰島素抵抗的目的。體重降至正 常範圍可以阻止PCOS長期發展的不良後果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。

②口服避孕藥：適用於出現高雄激素血症或高雄激素表現的PCOS患者。具體用法是：月經周期的1-5天開始服用，每日1 片，連續服用21天，停葯 7天後重新開始用藥。至少應用3-6個月，可以重複使用。治療痤瘡需用藥 3-6個月；治療多毛需用藥6-9個月。但是，停葯後，上述癥狀還會重新出現。

③孕激素治療：適用於無高雄激素表現和高雄激素血症且無胰島素抵抗的無排卵的PCOS患者。常用的孕激素有：安宮黃體酮( MPA)、微粉化孕酮（琪寧、安琪坦或益瑪欣）、地屈孕酮（達芙通）和黃體酮注射液。具體用法是： MPA每日6mg或琪寧每日200mg或達芙通每日10-- 20mg，每次連續應用lo天，至少每2個月應用1次，才能夠對子宮內膜起保護作用。本治療方法的目的是保護子宮內膜，不能改善內分泌狀況和代謝狀況，而且多囊卵巢本身無改善，高雄激素狀況無改善。

④口服胰島素增敏 劑：適用於存在胰島素，抵抗或肥胖的PCOS患者。首選藥物是二甲雙胍。具體用法是：二甲雙胍每日1000 -1500mg，每日分2-3次服用，治療3-6個月，可以明顯改善患者的內分泌狀況。