都做屍體料理了，竟又出現心電活動

不同疾病要如何進行機械通氣治療？同一種疾病的不同患者，治療方案都一樣嗎？同一患者不同時期的機械通氣又是怎樣的呢？

整理丨爾冬臣

講者丨劉業成北京協和醫院急診科

來源丨醫學界急診與重症頻道

史上真實的「詐屍」病例

22 歲哮喘病史患者，反覆插管病史，f = 40 bpm，HR = 160 bpm，BP = 160/ 90 mmHg，聽診肺部呼吸音極低，給予 2 mg 咪達唑侖後給予緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力很大。MV 給予 f = 12 bpm，Vt = 500 ml，FiO2= 100%，PEEP = 0（患者實際出發頻率 = 35 bpm）。

2 分鐘後，患者由心動過速變為心動過緩、停跳。

停跳前ABG： PH 7.28，PCO262 mmHg，PO270 mmHg，給予 CPR，復甦時通氣頻率 25 bpm，但仍然很難通進氣，雙肺能聽到呼吸音。

搶救 30 分鐘後，患者仍心跳停止，宣布臨床死亡。

搶救終止後，護士做屍體料理，患者出現心電活動，從心動過緩很快變為心動過速，HR 130 pbm，BP 100/50 mmHg。「詐屍」是為什麼？

動態肺充氣（DHI）造成的胸內高壓是元兇！高容量、高壓力狀態下會出現病理生理過程--動態肺充氣，當胸腔內壓力非常高時，對心臟造成擠壓，心臟前負荷減少，產生類似心包填塞的表現，從而導致心臟停跳。它還可以導致低血壓和氣胸，其產生的壓力可以通過呼氣末屏氣測出來。

1. 如何降低 DHI ？

DHI 與 PEEPi 的影響因素

圖1. 內源性PEEP（PEEPi）過高，肺泡過度膨脹導致壓力傷，同時胸腔內壓力也會升高，心臟迴流減少造成休克。降低呼吸頻率對於延長呼氣時間、減少PEEPi至關重要，提高吸氣流速效果甚微。

給予足夠的呼氣時間： 降低通氣頻率，常規進行較深程度的鎮靜，必要時可能需要肌松； 降低吸呼比，取消吸氣暫停； 增加吸氣流速的效果甚微； 調節呼氣時間目標，下次吸氣開始時，前次呼氣流速接近零。

必要時降低潮氣量：使 Pplat < 30，允許性高碳酸血症。

外源性PEEP（PEEPe）對抗PEEPi：哮喘患者不建議使用。

對於嚴重哮喘患者，因為高氣道阻力造成的高Ppeak（常常有 40 - 50 mmHg），壓力上線設在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通氣，實際潮氣量（Vt ）太低。需要把壓力上線設得更高，只要 Pplat < 30，「不傷害」底線是 Pplat，不是 Ppeak。

一、堅守機械通氣「不傷害」底線

機械通氣的個體化治療根據病人具體情況而定，以不傷害肺本身、循環為底線，有較好的心輸出量、血氧飽和度以達到最好的氧輸送為目標。當目標挑戰「不傷害」底線時需作出讓步，進行挽救性措施。

面對「不傷害」底線，應選擇合適的 PEEP，避免剪切傷與不張傷，限制跨肺壓與平台壓（Pplat）。Pplat > 30 cmH2O時，肺容積狀態接近高位拐點，要求 Pplat 小於 20 ~ 30 cmH2O，關注 Pplat 是個體化通氣的重要核心。

圖2. 呼吸機的參考初始設置

二、AECOPD早期、後期機械通氣策略大不同

1. AECOPD早期

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD ）早期以氣道痙攣為主，與哮喘相似。部分患者設置 PEEPe 可能能夠緩解肺過度充盈，但機械力學指標或呼吸機設置均無法預測誰能獲益。可以嘗試逐漸增加 PEEP 並觀察 Pplat 改變，或許是減少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建議常規使用 PEEPe 對抗 PEEPi，保證 Pplat 的前提下可以嘗試。

2. AECOPD後期

與急性期患者不同，AECOPD 後期患者吸氣阻力升高相對較輕，不是主要問題，呼氣氣流受限致使氣道塌陷常見。患者清醒能自主觸發時，「自主觸發不協調」的問題突出，患者須克服PEEPi才能觸發呼吸機，給予低水平 PEEPe（< 8 cmH2O），改善「自主觸發不協調」，減少患者做功，降低 PEEPi、增加肺容積。

圖3. PEEPe合適時並不增加肺容積、肺泡壓力、Pplat

通過應用PEEPe對抗PEEPi： 患者存在自主觸發； PEEPe應不超過PEEPi的85%。

三、 ARDS機械通氣探討

1. 機械通氣的目的：減少肺內分流、改善氧合避免氧中毒；不加重肺損傷；低容量、高壓狀態的通氣。

2. 肺保護性通氣策略（LPVS）： 小潮氣量通氣（6-8ml/kg），低氣道壓（平台壓 < 30 cmH2O）；允許高碳酸血症（PHC），二氧化碳瀦留（PaCO260 -70 mmHg），呼吸性酸中毒（PH 7.25 - 7.30）；加用適度PEEP的通氣方式（5~ 20 cmH2O）。

3. PEEP的個性化選擇：前提必須保證平台壓，各種方法差異不大。

圖4. 最佳肺開放法：靜態 P-V 曲線的低位轉折點以上 2 cmH2O；最佳氧和法，最佳 SO2、最佳V/Q；最佳經驗：PEEP-FiO2表法；最小PEEPi法，FiO2≤ 0.6時保持 SaO2> 90%的最小PEEP。

圖6. 嚴重ARDS六步法策略

四、肺或胸廓限制性疾病

常見疾病：肺部疾患（晚期肺纖維化、晚期 ARDS）、其他胸廓畸形（脊柱畸形）、腹部疾患（腹部脹氣、大量腹水）。

通氣策略：降低潮氣量，保守使用 PEEP，補足血容量。

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