多囊卵巢綜合征患者排卵障礙，怎麼辦？

如何科學有效地對PCOS患者進行促排卵治療？

作者 | 醫學界會議報道組 白勺菌

來源 | 醫學界婦產科頻道

排卵障礙是多囊卵巢綜合征（PCOS）患者不孕的主要機制之一，促排卵是治療PCOS患者不孕的主要措施之一。

PCOS患者促排卵的啟動閾值較高，閾值窗較窄：用藥量不足時可出現卵泡發育緩慢，而Gn增量過快、過多時容易多卵泡同時發育，增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、多胎妊娠風險增減。那究竟如何科學有效地對PCOS患者進行促排卵治療？

本次大會上，山東大學附屬生殖醫院、山東大學附屬省立醫院的陳子江教授為各位同道帶來了《PCOS誘導排卵藥物的合理應用》的精彩演講。以下是小編整理的重要內容。

陳子江教授

一

一線措施

1、克羅米酚（CC）

CC是一線藥物，主要用於有一定內源性雌激素水平的無排卵者。50mg/片，半衰期為5-7天。CC作為PCOS一線促排卵治療，CC的起始劑量一般為50mg/d，最大劑量為150mg/g。

（1）常規用法

月經3-7天，CC 50mg/d*5天，根據卵泡發育情況酌情加用HMG（尿促性素）。如果誘導排卵失敗，可逐步增加CC用量，最大劑量150mg/d*5天。

一般可通過黃體期血孕酮水平、基礎體溫或B超等方式評估是否誘導成功。B超監測、HCG（人絨毛膜促性腺激素）扳機、黃體支持並非必須，可根據患者個體情況使用。

（2）其他誘導排卵方案

組A：CC 150mg * 3天 HMG

組B：CC 100mg * 5天 HMG

克羅米酚促排效果評估

CC 50mg/d可使50%PCOS患者出現排卵，100mg/d可使74%患者出現排卵。但臨床上依然有15%的患者存在CC抵抗。

CC誘導排卵治療，周期排卵率75%-80%，每個排卵周期的妊娠率約22%，前6個月的累積活產率為50%~60%，之後增加不明顯，一般推薦CC治療不超過6個月。

何為CC抵抗？

150mg/d*5天，無優勢卵泡生長。20%左右PCOS患者CC點，原因有：循環中LH或T0過高；胰島素抵抗或高胰島素血症；肥胖。

單獨CC誘發排卵失敗，可考慮下述處理：

延長CC時間，加用促性腺激素（Gn）、胰島素增敏劑，肥胖者控制體重；

來曲唑；

採用二線促排卵藥物——Gn或腹腔鏡卵巢打孔術（LOD）。

CC成功誘導排卵3~4個周期仍未孕，建議進一步檢查或治療。

2、來曲唑

來曲唑也是促排卵一線藥物。通過阻斷雌激素的產生，降低機體雌激素水平，可解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制作用，導致Gn的分泌增加而促進卵泡發育。在卵巢水平阻斷雄激素轉為雌激素，導致雄激素在卵泡內積聚，從而增強FSH受體的表達並促使卵泡發育。半衰期：30-60個小時。來曲唑促排卵優勢在於可使單優勢卵泡發育；無抗雌激素作用；可用於CC抵抗患者。

二

二線措施

1、促性腺激素（Gn）

Gn應用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風險，因此作為第二線治療。

克羅米酚無效者可考慮Gn誘導排卵，Gn推薦使用小劑量（37.5~75U/d）。與常規劑量Gn不同，小劑量Gn誘導排卵，單卵排卵率約70%，每個排卵周期的妊娠率約為20%，多胎妊娠率5.7%，OHSS的發生率＜1%。常用的方案有劑量遞增方案、劑量遞減方案2種。

低劑量FSH遞增方案的使用原則

推薦Gn的起始劑量為37.5~75U/d；堅持起始劑量持續的時間7-24天，如有優勢卵泡，保持劑量不變，若卵巢無反應，遞增劑量不大於起始劑量的50%，最大應用劑量為225U/d。使用該方案時必須嚴密監測卵巢反應，以降低併發症；該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風險。

FSH遞增方案示意圖

2、腹腔鏡卵巢打孔術（LOD）

PCOS的手術治療，傳統的卵巢楔切術已被放棄，目前手術方式二腹腔鏡下電凝或激光卵巢打孔術。

通過破壞產生過多雄激素的卵巢間質，以期達到糾正PCOS患者的內分泌紊亂狀態。腹腔鏡下卵巢打孔術可以誘導單卵泡排卵，避免OHSS和高序多胎風險。術後無需特殊卵泡監測，適用於客觀條件限制，無法進行B超監測者。這作為CC抵抗患者除Gn外的另一選擇，但也存在副作用包括術後粘連和對正常卵巢組織的損傷，且治療效果持續有限。

手術適應證：CC抵抗；因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔；隨診條件差；不能進行Gn治療監測；BMI≤34千克/平方米，促黃體生成素（LH）＞10U/L。

二

輔助措施

除了藥物治療和手術治療外，還可採取多種輔助措施綜合治療PCOS。

1、生活方式的調整

（1）飲食運動

目前缺乏PCOS飲食調整、運動的大樣本RCT研究，尤其缺乏正常體重PCOS患者飲食調整、運動對內分泌及代謝影響的研究。

（2）行為療法

給予PCOS患者以支持，減少患者的心理壓力；

糾正不良飲食習慣，鼓勵患者改善自身環境以減少進食刺激並增加運動機會；

鼓勵患者設定減重目標，並隨訪患者減重情況；

組織患者使用「減肥藥物」「瀉藥」達到減肥目的。

2、輔助用藥

（1）胰島素增敏劑

胰島素增敏劑包括二甲雙胍、噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）。在FDA藥物分類中，二甲雙胍屬於B類藥物，藥品說明中並未將妊娠婦女列為適用人群；噻唑烷二酮屬於C類藥物，不能用於妊娠婦女。在2008年SHRE關於PCOS不孕治療共識中建議發現妊娠後即停二甲雙胍。

（2）口服避孕藥

從以下方面改善患者身體代謝狀況：

有效降雄：治療後T、FT明顯下降；

改善內分泌：治療後抗苗勒管激素（AMH）、LH明顯下降；

改善代謝：降低BMI；

改善促排卵療效：治療後促排卵，累積排卵率和活產率均顯著高於直接促排卵的PCOS患者。

注意：避孕藥使用的禁忌證及慎用情況。

（3）維生素D

補充維生素D是否能改善PCOS胰島素抵抗等代謝指標仍有爭議，因為維生素D為脂溶性維生素，肥胖PCOS患者補充維生素D後，主要被脂肪組織儲存，無法有效提高外周血維生素D的濃度。也有研究表明，通過控制體重，脂肪組織內被儲存的維生素D被釋放，從而達到提高血中維生素D濃度的效果。

三

併發症

促排卵也會帶來諸多併發症，診治策略的制定需考慮諸多因素。

1、增加多胎妊娠及相關母嬰危險

多胎妊娠和分娩增加了母嬰併發症：流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、妊娠高血壓綜合征、宮縮乏力、手術產及產後出血的發生率和危險性。胎死宮內、低體重兒、新生兒窒息的發生比例也明顯升高。

2、增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）

Gn類或CC+Gn類葯促排卵過程中，過多卵泡排卵發育時注射HCG後有發生嚴重危及患者生命的OHSS的可能，表現為腹脹、腹痛、腹水、胸水、休克、血栓栓塞、肝腎等多臟器功能衰竭等。OHSS重在預防。

3、對卵巢儲備有可能造成影響，但目前缺乏研究。

四

總結

在治療始終，醫生要充分告知患者相關風險並簽署相關知情同意書。首選一線治療方式，根據患者情況調整治療方案，謹慎增加藥物劑量。除此之外採取必要的輔助措施，儘可能減少多胎妊娠及OHSS的發生。

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