中美急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準比較

解放軍306醫院，腦科醫院

2012年12 月,中國《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）》（簡稱「中國共識」）已於正式發表於《中華內科雜誌》。

2013 年1 月,美國卒中協會正式發布了更新的《急性缺血性卒中早期管理指南》（簡稱「美國指南」），與2007年版指南相比，對溶栓部分作了重要更新。

各國指南採用的推薦和證據級別不一致，閱讀指南或共識時應注意其間的差異，真正理解各類推薦級別的背景和含義。同樣，國內不同共識、指南的推薦和證據級別標準也不一致。「中國共識」採用《中國腦血管病指南2010版》的推薦和證據級別，與美國指南有較大的差別。其中最大的差別在於「中國共識」的推薦強度從Ⅰ-Ⅳ級依次遞減，而「美國指南」Ⅲ級推薦為反對使用的推薦，讀者應予以區分。

一、「中國共識」採用中國腦血管病指南2010 版的推薦及證據級別

☆ 推薦強度（分4 級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：

Ⅰ 級，基於A 級證據或專家高度一致的共識。

Ⅱ 級，基於B 級證據和專家共識。

Ⅲ級，基於C 級證據和專家共識。

Ⅳ級，基於D 級證據和專家共識。

☆ 治療措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最低）：

A 級，基於多項隨機對照試驗（RCT）的Meta 分析或系統評價，多項RCT 或1個樣本量足夠的RCT。

B 級，至少1 個較高質量的RCT。

C 級，未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究。

D 級，無同期對照的系列病例分析或專家意見。

二、中國更需鞏固靜脈溶栓地位

「中國共識」未涉及動脈溶栓、尿激酶靜脈溶栓和血管內治療，主要考慮到重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是證據最充分的治療，應用範圍最廣，加上近年有新的大型臨床研究發表，補充了新證據。

國內在靜脈溶栓臨床應用方面存在較多問題，需要改進的空間較大，因此有必要提出共識性意見，作為我國指南的補充。同時，動脈溶栓、尿激酶靜脈溶栓並無新證據出現，而最新研究提示血管內治療並不優於rt-PA 靜脈溶栓。因此，「美國指南」依然強調動脈溶栓或機械取栓不能延誤rt-PA靜脈溶栓（如果符合靜脈溶栓指征），而靜脈rt-PA 溶栓目前仍然是唯一FDA 批准用於急性缺血性卒中的治療方法，尿激酶等其他非rt-PA 的溶栓葯不推薦常規用於臨床。

三、關鍵問題求同存異

「中國共識」推薦共9 點，其中基於多模式影像學技術擴大溶栓時間窗、rt-PA 靜脈溶栓劑量和血壓/ 血糖控制的推薦與「美國指南」完全一致，其餘各推薦也與「美國指南」基本一致，但存在一些細微差異。

「中國共識」與「美國指南」完全一致的推薦

☆ 基於多模式影像學技術擴大時間窗（4.5-9 h）的rt-PA溶栓尚需進一步研究證據，推薦在有條件的單位開展探索性研究（Ⅳ，D）。

☆ rt-PA 靜脈溶栓的推薦劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，其中總量的10% 在1 min內經靜脈推注，剩餘90%以輸液泵靜點，持續1 h 以上（Ⅰ，A）。

☆ 溶栓患者應控制血壓和血糖。溶栓前後血壓應控制在185/110 mm Hg 以下（Ⅱ，B）； 血糖控制目標應遵循2010 版急性缺血性卒中中國指南（Ⅳ，D）。

1、公眾和病患教育

「中國共識」與「美國指南」觀點基本一致。但是「美國指南」推薦更為積極，如疑診卒中的患者應被轉運到具有救治急性卒中能力的中心（acutestroke-ready hospital，ASRH）；醫療機構須經卒中中心認證，分為初級和高級；對醫療質量控制與改進給出明確推薦，特別是將患者達到急診至溶栓時間（DNT）<60 min 新增為最高級別推薦（Ⅰ）。

「中國共識」推薦

☆ rt-PA 靜脈溶栓應在有條件的醫院、由經規範培訓的專科醫生按照指南進行（Ⅱ，B）。

☆ 建議加強公眾健康教育，整合院前急救體系，鼓勵患者或市民使用「120」急救系統，鼓勵患者及急救人員使用簡易卒中篩查量表，減少院前延誤；醫療中心應建立院內卒中規範急診管理體系，對於時間窗內到達醫院的患者，啟動基於臨床和平掃CT 選擇適宜rt-PA 靜脈溶栓患者，避免其他盲目檢查，盡量縮短獲得基本檢驗和CT 結果的時間，最終儘可能使DNT ＜60 min（Ⅲ，C）。

2、靜脈溶栓時間窗

「中國共識」與「美國指南」均用Ⅰ級推薦將溶栓時間窗從經典的3 h 延長至4.5 h。但「美國指南」按照ECASS-3 研究，提出以下患者在發病3~4.5 h 行溶栓需進一步評價獲益和風險：年齡>80歲，發病前使用口服抗凝劑（無論INR 水平），美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）>25 分；影像學證據顯示缺血損傷超過1/3大腦中動脈供血區，既往有糖尿病合并卒中史。「中國共識」在推薦意見時沒有明確指出這些特例，而是採用「符合適應證」作為限定。對於年齡>80 歲患者的rt-PA靜脈溶栓，「中國共識」給出了明確的積極溶栓推薦，背景描述也明確指出，其效益主要來自於<3 h 時間窗亞組。

從另一個角度看，「中國共識」與「美國指南」事實上針對3 h 時間窗內的rt-PA 靜脈溶栓推薦沒有年齡上限，不應受藥物說明書年齡上限的制約。

3、影像學檢查

「中國共識」強調基於早期CT平掃選擇適宜溶栓患者，而「美國指南」推薦CT 平掃和磁共振成像（MRI）二者均可作為確定溶栓前的影像學檢查，但依然強調CT 平掃對絕大多數患者是適合的；應盡量減少院內延誤，要求獲得MRI 或CT 結果的時間一致，即從患者到達急診至獲得影像學結果的時間應<45 min。在中國多數醫院，MRI 會導致院內延誤明顯增加，因此「中國共識」提倡優先考慮CT 平掃作為篩查溶栓患者的影像學手段，同時應避免等待影像專科醫生髮書面報告帶來的額外院內延誤。「美國指南」明確推薦對急診影像結果的解讀由「有閱讀CT 和MR 腦實質影像經驗的醫生」來完成，未特指影像專科醫生。

影像學早期腦梗死徵象可能是溶栓後預後不良的因素。但是不同研究對於早期腦梗死的影像學表現定義不一，採用的方法和判定標準不一，這些患者雖然相對預後較差，但依然可能從溶栓治療獲益。「美國指南」明確指出，CT顯示低密度超過1/3 大腦中動脈供血的患者應視為溶栓禁忌，但CT提示腦梗死的其他早期影像學改變（無論程度）者則並不是溶栓禁忌。「中國共識」只提出了「影像學呈現早期大面積腦梗死徵象時，溶栓需謹慎」的推薦。這一點上，「美國指南」雖然要更加明確和具體化，但應該注意，當CT 呈現除廣泛低密度灶之外的其他大面積腦梗死的早期影像學改變（例如腦室受壓、腦溝明顯變淺）時溶栓效益／風險比顯著下降，出血風險顯著增加，所以「溶栓需謹慎」的描述是必要的。

「中國共識」推薦

☆ 嚴重卒中、NIHSS＞ 25分或或影像學顯示早期大面積腦梗死證據，溶栓需謹慎（Ⅲ，C）。

4、特殊適應證人群

對於時間窗內小卒中和快速好轉的患者，「中國共識」和「美國指南」一致認為可以考慮rt-PA靜脈溶栓，由於研究證據不多，因此推薦和證據級別均不高。

此外，對3 個月內接受大手術、近期心肌梗死患者，「美國指南」提出在綜合評價出血的風險後可以考慮溶栓，但仍需進一步研究證實。

5、溶栓後出血轉換

國內目前對房顫患者是否需溶栓存在不正確的認識，對溶栓後出血轉換存在過分擔心和不恰當的干預，對急性基底動脈閉塞患者也存在溶栓不足的問題。因此「中國共識」結合國內現狀，針對上述幾個特殊問題，提出明確推薦意見，主要是希望藉此進一步促進和規範國內rt-PA 靜脈溶栓。此外，「美國指南」明確指出，伴有癲癇的缺血性卒中（患者癥狀不是癲癇所致）是rt-PA靜脈溶栓適應證，而「中國共識」在這方面沒有具體說明。

「中國共識」推薦

☆ 溶栓後24 h 內癥狀加重者，應首先通過影像學確定有無自發性腦出血（Ⅰ，A）。

☆ 影像學發現的無癥狀性或出血性梗死無需特殊干預，應遵循指南在溶栓後24 h 常規啟動並維持抗血小板治療（Ⅰ，A）；對於自發性腦出血或腦實質血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，並積極控制血壓，必要時手術清除血腫（Ⅳ，D）。

☆ 對於溶栓後非出血原因導致的癥狀惡化或好轉後再加重，應通過臨床、實驗室及神經影像學檢查儘可能明確原因，採取針對干預（Ⅳ，D）。