由廣東省醫師協會人文醫學工作委員會、廣州醫科大學衛生管理學院、醫學與哲學雜誌社主辦的「醫學人文與醫學臨床整合專題報告會」的主題非常好，本人也對醫學人文的會非常感興趣，因為我們國家這30多年來，有些地方是發展的，但是有些地方是後退的，尤其在醫療領域，如何推動醫療事業的發展，改善我們的醫患關係，是一個關鍵問題。我自己是臨床醫生，從事了近60年的臨床工作，但是我總覺得我的很多對人文的認識，只停留在感性層面，是自己醫療實踐的體會，非常需要提高，使它成為一個理論認識、成為一個規律、成為一個觀點，這樣可以使更多的人受益。

1

醫學人文可以調動病人的主觀能動性

我們都說教師是人類靈魂的工程師，那醫學人文的工作者就應該是醫生的靈魂工程師。如何做？很關鍵的一點就是醫學人文與臨床實踐的結合。60年的從醫生涯給我的一個體會是，醫生不單單是一種職業，更是一個使命，是醫生人性情感的表達。人生病，一半問題都出在心理上。我個人的感受是，要治好病，醫生的技能和水平是非常重要的，但還應調動兩個能動性——醫生的能動性和病人的能動性。病人的主觀能動性來自兩個方面，一個是他對生命的期待，渴望治好病，這是一個最基本的能動性；還有一個很重要的方面是來自醫生對他的態度和預測，但是現實中這個能動性常常被低估。記得我曾經診治過的一個病人，40多歲，因為患嚴重支氣管擴張及慢性阻塞性肺病入院，來的時候呼吸功能極差，其他醫生都已經沒有辦法了，病人自己也非常的沮喪，遺囑都已經寫好了，孩子還在讀初中，他就是希望能讓自己舒服一點，我看了一下，覺得還沒那麼嚴重，各方面還可以，就是呼吸不暢。我跟病人說：「你有緩解的可能性，我們一道努力，你願不願意嘗試？」他聽了以後有點信心了，也很好地配合治療，除了用上一些解痙平喘葯外，還用了一些提高免疫功能的治療，同時鼓勵他儘可能步行鍛煉。結果呢，情況越來越好。他自己是一個小企業家，到今年12年了，已經50多歲了，孩子也大學畢業了，所以他很開心。最近他又因為確實是肺功能很差來找我，並一直等著肺移植，我們也一直在找適合他的供體肺，正好上個星期有一個因為交通意外去世的年輕人，家屬願意把肺捐出來，幾天前就為他做了肺移植手術，肺移植的成功率不像腎移植那麼高，有可能成功，也有可能人財皆空。我們跟病人講清楚了，病人說：「不要緊，我知道肺移植如果失敗，生命就結束了，但也可能手術成功，我又多活了十幾二十年。我相信你們！」病人非常配合，手術後不久他離開ICU了，非常高興。現在已經過去2個多月，他能爬上3樓了。這個病例給我的啟示就是，病人的主觀能動性是極為重要的，這個主觀能動性從哪裡來，從醫生那裡來，醫生對病人的作用非常大，醫學人文要做的就是為病人解除困境，這是我做醫生一個非常直觀的、非常感性的認識。

2

醫學人文可以推動醫學模式的發展

另一方面，尤其是全國衛生與健康大會召開以後，我更強烈地感覺到，醫學人文，這麼一個學科，對推動現代醫學模式的發展起到非常重要的作用。也可以說，一個國家，醫學人文搞的好不好，對貫徹現代醫學模式起到非常重要的作用。慢性病現在是一個突出的問題，醫學模式轉化一個最突出的特點就是早防、早診、早治，而不是晚診、晚治。早防、早治需要做很多工作，比如，一個病人診斷為成人呼吸窘迫綜合征，生命垂危，進行插管搶救，搶救成功了，病人非常感謝，治療中家屬也非常主動，不需要你做更多的思想工作。再如，有些病人到肺癌晚期了，情況非常差，家屬希望延長病人生命，這時醫生能幹什麼，技術上沒多少辦法，只能是同情、安慰、儘力而為，這是人文精神的表現，但是假如這個病人是在疾病早期，如高血壓出來了，但沒有癥狀，要勸他吃藥，那要費很大的勁，曾經有學者做了一個20年的隨訪，要是堅持能把血壓降低10mmHg～12mmHg,能使以後產生腦卒中的概率降低35%～40%，使得心衰的概率降低50%，這是多好的事，這是事半功倍，而且是功三倍，但是在早期，在病人沒有癥狀的時候勸他吃藥，他願意嗎？我們最近剛剛完成的一個試驗，全世界沒人做過，我們醞釀了7年，後來終於成功說服了一些廠家幫忙支持。我們知道慢性阻塞性肺病，一旦出現氣促（氣急）才來看，這個時候肺功能已經比正常值下降了至少50%，那在50%～100%的時候能不能做些干預，不要讓它下降到最低值，我們就做了一個社區篩查，找到了一些Ⅰ期（一般沒有癥狀），Ⅱ期（有很少的癥狀）的病人，全世界沒有醫生關注這部分病人，因為很難勸這部分人用藥，而這部分病人佔到全部慢阻肺病人70%左右，我們動員了差不多300個醫務人員在基層挨家挨戶動員病人服藥。這個試驗是雙盲的，一組使用安慰劑，一組是吸入給葯，研究很困難，除了說服他們用藥外，還要檢查他們有無用藥。經過4年跟蹤隨訪，我們終於發現早期的慢性阻塞性肺病病人，特別是沒有癥狀的，在治療後其肺功能有明顯的改善，這是世界上首次發現的。我們動員的時候真是費盡口舌，早期就是預測、忠告、規勸，這個時候醫生的作用很大，你要花費很大的力氣才能勸服他早防、早治，早防、早治解決了，病人的肺功能好了，解決了大問題：康復快、省錢又省時。140多年前，由於很多疾病無法治療，名醫特魯多在墓志銘上寫道：「（對病人）有時是治癒,常常是幫助,總是去安慰」。如果我們做到醫學模式的轉變，早診、早治就可以做到「常常是治癒」。但前提是必須抓好醫學人文這個環節，如果我們有更多的醫生、更多預防醫學的人重視醫學人文的話，隨著現代醫學模式的轉變，那我們的整個醫療水平將出現質的提升。

3

醫學人文回歸臨床需要醫療體制的保障

我國大醫院現在的醫療體制對於我們發揚醫學人文精神是有影響的，我個人對公立醫院現行的醫療改革是不滿意的，其方向很混亂，醫改的兩翼其中一翼是均等性，體現在保基本、強基層、建體制，在保基本上我們做了很多工作，醫保有很大改善；另一翼是醫院的公益性，這兩翼是緊密結合的，我們公立醫院改革，很多經驗，比如三明經驗，醫藥分家，不要濫開處方、過度治療，從醫學人文的角度來看，都是非常對的，都是非常需要做的。但在現有市場導向的醫療體制下，這些做好了，醫生的收入卻變少了，醫療改革沒有使醫生得到實惠，醫生的積極性從哪來？現在中國公立醫院的改革、發展的方向到底是什麼？沒有搞清楚。習近平總書記非常明確地提出來，要真正回歸醫院的公益性，醫院要徹底剝除它的逐利性，而且要很好地補償它的損失，政府對公立醫院要負主要責任，增強它的公益性，要讓公立醫院輕裝上陣，習主席在去年全國衛生健康大會明確指出：「以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共享共建。」要實現這幾條都需要非常強大的醫學人文精神的支撐。我們現在醫院的這種體制，說它是公有制，根本不是，說它是私有制，又有一個很華麗公立醫院的外表，我認為，它的實質是國有民營制，說了半天公立醫院如何如何好，但最後創收還得自己買單。三明經驗是院長30萬，國家給，那麼其他醫生的收入，還不是得從病人腰包里掏？我們要麼就是公有制，要麼就是民營制、私有制，香港就是這樣。私有制的醫院也不是沒有人文精神，有的醫院也是很好，它們的目標很明確。但是我們現在不倫不類的，影響醫學人文精神的正面發展。習主席提出「以基層為重點」，政府可以提供基礎的設備，改善基層醫療單位環境，甚至提高基層醫生待遇。但要讓百姓願意到基層看病關鍵是他們的本領過硬。誰來提高它的水平？是大醫院的醫生們，需要大醫院醫生的主動性。那主動性從何而來？如果按目前的體制，將一些常見病、多發病的診治都在基層醫院解決了，大醫院的醫生靠什麼生存？「以創新為動力」，以我們醫院為例，現在做胸科手術，可以不插管了，可以腰麻或者靜脈麻醉。插管4個小時6400元，不插管，就是腰麻或者靜脈麻醉病人，同樣的手術，病人下午可以下地活動，晚上可以吃飯了，病人很開心，價錢4個小時只有3300元，但是要多兩個麻醉醫生管。這是創新吧，創新！好吧，好！省錢吧，省錢！但是醫院收入少了，獎金也隨之減少，這怎麼鼓勵創新啊？這怎麼鼓勵醫學人文發展啊？預防為主更是這樣，有哪個大醫院去做預防為主，沒有。2009年，《醫學與哲學》雜誌曾經主辦了「醫學發展高峰論壇」，強調臨床醫學與預防醫學、公共衛生的整合，還特彆強調醫學專業與醫學人文的整合，這幾個整合，我覺得最重要的是醫學專業與醫學人文的整合，沒有醫院的公益性，醫學人文精神不能很好地體現。但是現在就是這個現狀，在現在這個狀況下，不會一下子改變，我們是社會主義國家，不是資本主義國家。上個星期跟香港幾位醫生聊天，一位副院長跟我說：「怎麼感覺香港的醫療制度是社會主義制度，你們大陸是資本主義制度？」我感覺他們說的不無道理。但是就是在這種狀況下我相信是會有所改變的，因為習主席提出非常堅定的方向。

4

醫生也要多點耐心、責任心和進取心

在目前的狀況下，我們醫學人文工作要非常注重的工作是什麼？我認為，醫生第一是要多點耐心。我們要關心的是病人，不是錢，現在這一思想有意無意都會在醫生的頭腦中冒出來，我現在常常遇到，我給病人開藥，我要明確你是公費還是自費，我一跟他聊天我就大概知道，他的收入大概是多少，因為我要考慮我開什麼葯，解決你的問題，儘管不那麼好，但是給你省點錢。上個月，我曾看了一位30多歲的女病人，她是雙側支氣管擴張非常厲害，看了之後我給她做了一些治療，最後她問我：「鍾院士，我能不能有第二個孩子？」我對她說：「看你體質比較弱，從醫生角度看，你不太適合再要一個孩子。」這位女士聽了之後就很猶豫，不說話，我看了她之後我就問她：「你是不是有些難處，是不是你的婆婆或愛人希望你要第二個孩子？」我就說了這一句話，她眼淚一下就下來了。我想了想，我說到她心裡去了。我又跟她說「假如有需要，你把你愛人的電話給我，我跟他說說我的看法。」她非常的感激我，這個月她又來了，情緒好多了。我跟她說：「你再治療治療看看，你才34歲，我的第二個孩子38歲才生的，你還有時間。」她聽了非常高興，醫生永遠永遠要有一個耐心。第二是責任心。在目前的醫療環境下，責任心尤為重要。比如有的開藥，開處方，說實在是違心的去開，本來不需要拍CT,他就是要拍，為什麼？有收入。還有，開許多葯，一些腫瘤醫院，打一支日達仙幾百塊錢，我不知道它有多大用處，這裡就有個責任問題。去年我們開了一個醫患共同決策的會議，許多病是需要共同決策的，因為一種治療方案，有它的長處也有它的短處，跟病人商量的話，最後得出的決策可能是最好的，也能獲得病人的理解。責任心在當前很重要。給我最突出的感受是我們的一位主任，她在南方的某個醫院給病人做手術，做的大隱靜脈切除，左腿做完了，主管醫生說右腿也給做了吧。我們的主任說，他右腿沒事。那位醫生還是說，做了吧。我們的主任覺得心裡很不舒服。為什麼？因為要收兩倍的錢。那次之後，我們的主任不去了，她說她實在接受不了他們這麼做。這是什麼？這就是責任問題。所以在目前這種醫療狀況下，我們的責任心特別需要強調。第三是進取心。現在許多醫院，無論是外科還是內科，該治療的，該搶救的，稍微有一些風險的治療就不做了。現在多一事不如少一事，這種狀況相對普遍，我情願「穩坐釣魚台」，按照規章做，做了之後我自己沒事，病人死了，是病人的事。但是以前我們的醫生不是這樣的，只要病人有一絲希望，我們常常超出常規做一些治療，說實在的，在搶救SARS病人的時候也有一些超出常規的治療，在必要的時候用皮質激素，後來有的人用過量了，5倍、10倍是不對的，那是在特殊的情況下，平時一般的炎症是不用激素的，那時超出常規搶救了很多病人，但是現在很多情況是醫生先考慮自己有沒有問題，考慮舉證責任，你不找我就好了，我哪還能找上門，我發現好多醫生以前都是很有幹勁，但是現在都磨圓了，為什麼他現在不敢幹了？幹了自討苦吃，幹得好了行，幹得不好了病人投訴，醫生的進取心沒了。

5

醫學人文的研究要走進臨床

這些年，醫學人文的老師們做了很多努力，做了很多工作，也取得了一些成績，但在我看來，需要努力改進的地方還不少，其中最為突出的是與臨床結合不緊密，甚至可以說有些脫節。顧名思義，醫學人文，是講醫學中的人文，是講醫學當前迫切需要的人文，如果講的人文沒有醫學，如果講的人文不是醫學實踐中的人文，或者不是當前醫學特別需要的人文，那麼人文就沒有多少意義了。實際上，當前醫學中的人文問題一大堆，到處都是。不僅是高新技術的應用有人文，就是一般的、普通的臨床實踐，也有大量的人文問題需要辨析和思考。拿起筆為病人開處方，要不要考慮病人的經濟負擔，特別是那些收入比較低的病人；有便宜一點的葯，也有貴的葯，效果差不多，是開貴的還是開便宜的？是為病人減輕負擔，還是為醫院增加點收入？一位重症病人，有治好的可能，但醫生可能有點風險，是治還是不治？如果治，出了問題，病人告狀，如何面對？不治，醫生似乎沒有盡到責任。這些都是醫生天天、時時要面對的人文問題。說實在的，現在的醫學，許多方面，難的不是技術，而是醫學中的這些人文、社會、經濟、法律問題難於處理，醫生們很傷腦筋。我們的醫學人文老師，要和醫生們共同商量，如何解決這些問題。不要以為這些問題不是問題，實際上，在當前醫療體制情況下，處理好很不容易，醫生們很為難，但也有處理得很好的醫生。

醫學人文老師們要深入臨床實際，要接觸臨床，我們有很多優秀的醫生，他們很有智慧，有許多感性認識，人文老師要多向他們學習，和他們共同探討，就會產生很多優秀的醫學人文專家，而這樣優秀的醫學人文專家才能成為名副其實的臨床醫生靈魂的工程師，才能提高醫學人文教學效果，才能使醫學人文落地。我對醫學人文、醫學哲學、醫事法學都非常重視，因為我們太弱了，醫學也太需要了，我們很多醫生憑良心幹事，憑本能、盡職責，但是醫學人文工作者需要把這些感情層面的感受提高、提煉，讓大家可以向醫學人文的高度發展，這就需要醫學人文老師與醫生們結合，結合起來我們就很有力量，就能提高醫學人文的威信。醫學人文與臨床實踐結合是很好的方向，希望我們的隊伍越來越強大，要懂得自己的責任感，它不是可有可無的。醫學人文與臨床實踐的結合，其作用不只是限於一個醫生的作用，而是對醫生這個群體的提高、提升，只有整個醫生群體的人文水平提高了，我們的醫學才能更受病人的歡迎。最後預祝大會圓滿成功，謝謝！

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第4A期（總第570期），第1頁-3頁，轉載請標明出處！

醫學空間—醫療科技領域學術社群平台

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈