名老中醫朱良春經驗—慢性肝炎的治療經驗

（一）疏肝與養肝結合肝病之證治，頭緒紛繁，往往使人有不得要領之嘆。朱氏認為，疏肝與養肝是治療肝臟自病的基本大法。朱氏這一提法是以肝臟的生理功能為理論基礎的。肝為藏血之臟，其體柔，但其為病則顯露出剛強之性，故古人有「本目曲直」的形象說法。肝屬厥陰，但中寄相火，易於化火動風，所以前人用「體陰用陽」來概括它的生理功能。肝性疏泄，喜條達，朱氏認為肝的疏泄功能是與肝體密切相關的。肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；若肝血不足，肝氣有餘，則易於橫逆致變：「肝體愈虛，肝用愈強」，故提出治慢肝須疏養結合。疏肝法，就是順其條達之性，疏理肝「用」；養肝法就是濡養肝「體」。「疏」與「養」是中醫治療學動靜觀的體現，不過在具體臨床運用時各有側重而已。「四逆散」和「一貫煎」就是疏養結合的代表方劑。四逆散用柴胡疏肝理氣，枳實宣通結滯；復用白芍柔肝斂陰，甘草和中緩急。此方以疏肝為主，柔肝為次，並行不悖，開合有度，在疏泄中不忘柔養。一貫煎是柔養肝體之要方，沙參、麥冬、生地、枸杞大隊滋陰養血之品，假使沒有當歸之辛潤活血，川楝之疏肝，全方不免失之獃滯，就不符合肝主疏泄之特性。朱氏還認為柴胡與川楝雖同為疏肝葯，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般當肝氣鬱結，陰傷未著時宜取柴胡；若肝鬱化熱，肝陰已傷者，宜取川楝。當然若肝陰已傷，肝鬱較甚時，柴胡不是絕對不能用，可柴胡與生地並用。

朱氏認為慢性肝炎證見情懷抑鬱，胸悶不舒，欲噯不爽，兩脅脹痛，食谷不振，舌苔薄膩，或上有垢濁，脈弦或濡滑，為肝失疏泄，影響脾胃運化功能，濕濁內阻氣機不暢，其治療必須遵照古人「疏肝毋忘和胃」之說，以疏肝為主，參用健脾和胃之品。可用柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蠶沙以泄濁；苡仁、茯苓、半夏、豆卷化濕和中。若郁久化熱，小溲色黃者，去川芎，加山梔、蒲公英清泄之。若久病陰傷，證見烘熱體倦，口乾思飲，兩脅疼痛，情緒易於激動，舌紅，苔少而干，脈弦微數，當以柔養為主。因肝腎同源，肝陰受損日久，勢必下汲腎陰，故此類證候之特點是伴見腎陰虧虛。朱氏認為養肝需參益腎，方能提高療效，常取高鼓峰疏肝益腎湯化裁。此方是由六味地黃湯加柴胡、白芍而成，既可提高益腎養肝，又能達郁，泄濕熱。惟方中萸肉有溫助肝陽之弊，不妨刪去，加女貞子、旱蓮草清滋之品。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝、生大麥芽、白蒺藜以代之。隨證加減，多收良效。

（二）扶正驅邪並進慢肝多由急性肝炎演變而來，往往為濕熱深伏，或濕熱殘留不盡，所以驅邪仍是慢肝治療中的重要環節。但是，假使把驅邪機械地理解為清熱解毒，一味追求降低肝功能指標，例如降低轉氨酶之特效藥，則是片面的。按照中醫學的觀點，「邪之所湊，其氣必虛」，「至虛之處，便是容邪之所」，可見慢性肝炎的病理變化，離不開邪正之紛爭。慢肝多屬虛實夾雜，正虛多由實邪留連日久而來，對其治療，必須正確地運用扶正以驅邪，或在驅邪中不忘扶正的指導思想，攻補兼施，權衡適度，始收佳效。

慢性肝炎用補法，必須在明確病位的基礎上，區別其為陰虛，抑為陽虛，方能對症用藥，凡陰虛者，宜補而兼清；陽虛者，宜補而兼溫。病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇。從肝、脾、腎損傷之程度，可以測知病情之輕重。

凡肝脾陰傷，症見爪甲少華，口乾溲黃，烘熱肢軟，納谷不香，食後脹悶不適，大便乾結，兩脅脹痛，舌紅少苔，脈細微數者，當以養肝濡脾為主，參以和中助運之品。此等證，不宜用參、芪之溫升，用之反覺脹悶不舒。可取大劑黃精為主（一般用３０克）配合枸杞、沙參、山藥、首烏、雞血藤等，佐以川楝、木瓜、生大麥芽等為基本方，既可制肝，且能入脾消脹，為治陰傷而木橫之良藥，值得選用。

慢性肝炎傷陰最多，但亦有傷及肝陽者。陽虛氣弱，則肝用不及，其主要臨床表現為疏泄無力，證見面色灰滯，氣短乏力，不耐疲勞，稍勞則精神倦怠，納谷乏味，食後腹脹，大便干溏不一，小溲色黃，脈弦細，舌質淡，苔白。總之，陽虛則全身功能低下，精神為之不振。而氣虛常是陽虛之先導；氣虛則血滯，氣虛則失去疏泄助運之功能；陽虛往往有怯冷之表現，臨床不難辨識。朱氏治肝氣虛者，亦喜重用黃芪（３０～６０克）配合當歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生薑、大棗為基本方，即以當歸補血湯合桂枝湯加味。若陽虛怯冷，則加鹿角膠、淡附子、仙靈脾。臨床上還可見到一種情況，病人既有肝陽虛衰的一面，又有郁毒深藏的一面，除上述見證外，伴見口苦、溲赤，在此情況下，不妨溫陽與解毒並舉；溫陽葯振奮機能，提高機體抗病能力，而解毒藥則有直接針對病原之意圖。可在上方基礎上，加用板藍根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草等。

慢性肝炎進一步發展，還會出現肝腎精血受損，症塊癖積的證候，斯時患者面色晦滯、脅肋刺痛，肝脾腫大，質較堅硬，伴見肝掌、蜘蛛志，舌有紫氣或瘀斑，在婦女則月經量少或閉經，化驗肝功能異常，免疫功能低下。證情頑纏，久而不愈，若單純使用扶正或攻堅破積一法，都不能吻合病機。針對「久痛多瘀，久病多虛」的機理，朱氏在６０年代初自創「復肝丸」，使用於臨床，頗稱應手。處方：紅參須、參三七、炙地鱉蟲、紫河車、炮山甲、廣薑黃、廣鬱金、雞內金、虎杖、石見穿、糯稻根。方中紫河車大補精血，紅參須益氣通絡，兩葯培本元，補氣血，以扶正治本；參三七活血止血、散瘀定痛；地鱉蟲破血消症，和營通絡；配以磨積消滯、軟堅散結的雞內金、炮山甲，佐以疏利肝膽，行氣活血的薑黃、鬱金，復入清熱解毒、活血止痛的虎杖、石見穿、糯稻根，全方補不壅中，攻不傷正，寓攻於補之中。此方在《中醫雜誌》披露後，各地重複驗證，證明其對慢性肝炎之症塊癖積及早期肝硬化，確能改善癥狀與體征，促進肝功能恢復正常，肝脾回縮，調整白、球蛋白的比例，確是治療慢性肝炎、肝硬化的一種有效葯。但對於肝膽濕熱壅遏，肝功轉氨酶明顯增高者，此丸不宜早用，必待濕去熱清，方可斟酌用之。

（三）在氣與在血須辨對慢性肝炎之各種證候，區別是在氣分或在血分，有利於把握病理層次，故不容不辨。所謂在氣，指慢性肝炎因氣機失調所致的一系列病理變化，如肝鬱氣滯，濕熱壅遏；或脾虛氣弱，濕濁不化等。前者症見胸脅苦滿，食欲不振，口苦，溲赤，舌苔薄黃，脈弦，可選小柴胡湯出入。

取柴胡、黃芩疏肝清熱；半夏、枳殼、瓜蔞皮、鬱金宣通氣機；苡仁、茯苓、滑石淡滲利濕。後者證見頭暈乏力，稍勞則氣短心悸，食慾欠佳，大便干溏不一，面輕度浮腫，舌淡胖，或舌邊有齒痕，苔薄脈虛大，當取補中益氣湯為主方。方中參、芪、術、草益氣健脾；當歸養肝血，陳皮調氣；尤妙用升麻、柴胡二味。柴胡除昇陽外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虛為主要見證者，選此湯為優。

所謂在血，是指病邪由氣入血所產生的一系列病理變化，或氣滯以致血瘀，或熱毒入血而耗血動血。而病程已久，正氣不足，濕熱病邪混入血絡之中，亦屬於血分之證治範圍。慢肝以肝脾虛損為本，血瘀為標，其血瘀之表現，主要有氣虛血瘀和陰虛血瘀之不同。朱氏對氣虛血瘀，喜用黃芪配莪術、山藥配雞內金兩個對葯。其中黃芪、山藥均需重用至３０～６０克。隨症加用丹參、石見穿、參三七、鬱金等。陰虛血瘀，當養陰化瘀，軟堅散結。可用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣、庵艹閭子等。熱毒入血，有出血傾向者，往往鼻衄、齒衄時見，口乾口苦，或伴見午後低熱，夜有盜汗，或大便乾結難解，舌質紅，苔薄黃，脈弦帶數，亟當清營解毒，可取犀角地黃湯為主方，其中犀角可用水牛角代之，用量３０～６０克，其效始顯。隨症加用大小薊、貫仲、白薇、枸杞子、女貞、旱蓮、鱉甲等。若熱毒耗灼真陰，大便乾結，可暫加大黃泄熱通腑。久病入絡，症見肝區疼痛，牽及背部，舌質有紫氣，苔薄膩，脈弦澀，肝功能長期不正常。朱氏選用《金匱》旋復花湯為主方，取茜草代新絳。葯選旋復花、茜草、丹參、澤蘭、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、參三七等。

病案舉例：劉某某，女，５３歲，農民。夙患肝硬化，近兩月來腹部逐漸膨大作脹，下肢浮腫，形體消瘦，神疲乏力，納谷不馨，溲短色黃，大便溏薄，舌苔薄質淡紅，脈細弦。肝功能：ＧＰＴ８０ｕ、ＡＫＰ７６、Ａ／Ｇ為２１／３０。Ｂ超提示：肝硬化腹水、脾大。此臌脹重症也，緣肝脾久損，正氣虛衰，血瘀癖積，水濕停聚所致。治擬扶正達邪，消瘀行水。處方：生黃芪３０克、煨莪術１０克、庵艹閭子１５克、楮實子３０克、澤蘭、澤瀉各１５克、木防己１２克、赤小豆３０克、白花蛇舌草３０克、生甘草５克。連進７帖。患者自訴服２帖後尿量即明顯增加，腹膨脹漸減，大便較前為實，納谷漸馨。原方續進１５帖，腹脹足腫全消，惟肝功能尚未完全正常，肝脾腫大，續予復肝丸，每次３克，一日３次，食前服。服丸劑３個月後，肝功能完全正常，肝脾明顯縮小，繼續服丸以鞏固善後。

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