不明原因發熱，診斷五步走

人類三大敵人——發熱、洪荒及戰爭，其中發熱為三敵之首。發熱待查最能考驗醫生的智慧和功底。

作者丨劉湘源

編輯丨未雨綢繆

來源丨醫學界風濕免疫頻道

一

發熱的分類

1、按病程分類

（1）急性發熱(熱程

（2）長期低熱(持續>4周)：體溫37.5-38.4℃

1961年Petersdorf等提出原因不明發熱的定義：(1)不同時間測定超過38.3℃；(2)時間>3周；(3)1周系統檢查未明原因.

2、按病因分類

二

診斷思路五步走

1、了解患者一般情況：包括年齡、一般狀況、病程、寒戰等。

根據年齡

–6歲以下患兒感染最多,特別是上感、泌尿道或全身感染。

–6-14歲青少年多考慮結核(肺、骨、關節、骨髓)；感染性心內膜炎；SpA、AS(男)；RA，SLE，大動脈炎(女)；血液病（白血病,淋巴瘤等）。

–14歲以上成人首先考慮感染，最近腫瘤的發病也明顯增高。

–老年人要考慮結核，尤其是隱匿性結核發生率高，另外還需考慮RA、GCA、PMR、ANCA相關性血管炎等；考慮腫瘤如 MDS、AA、淋巴瘤、實體瘤。

需要注意的是，老年人、青少年腫瘤不同，老年人實體瘤發生率較高，如腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤；而青少年血液腫瘤發生率高。故臨床上我們在診斷JIA應多加小心，需重點排查血液腫瘤！

根據病程

近期發熱，則感染的可能性大。若是長時間發熱，則時間越長，感染和腫瘤可能越小。

根據誘發因素

感染性發熱

–近期受涼、勞累、旅行等

–大劑量激素和CTX衝擊後(風險增高4倍)

–中大劑量激素很長時間未減量

免疫性發熱

–情緒劇烈波動如悲傷和爭吵及日晒等

–近1-2個月激素量減少或停用

根據一般狀況

一般狀況好，多見於成人斯蒂爾病、血管炎(大動脈炎等)、惡性程度較低的腫瘤。

根據有無寒戰伴隨癥狀

寒戰：最常見於細菌感染和瘧疾(下圖血片有瘧原蟲),注意與輸液反應鑒別

罕有寒戰：結核病,傷寒,立克次體病,病毒感染,風濕熱

2、仔細採集病史，尋找易忽略表現

發熱患者病史採集和體格檢查，應遵循有的放矢和重複原則。即問病史和查體時，帶有目的性：希望發現什麼？有什麼線索可幫助明確診斷？入院初問病查體不可避免遺漏（醫生遺漏，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞）。另外，疾病發展有自身規律，有些癥狀體徵逐步顯現出來，因此仔細採集病史,反覆詳細體檢非常必要！

完整病史應包括：發熱:熱程,熱型,熱度,寒戰,伴隨局灶癥狀(皮疹,關節痛),節律性,季節性；疾病史：結核病、免疫功能低下相關病；特殊地區(疫區,牧區)定居、旅遊和冶遊史；其他:手術史,用激素、免疫抑制劑和抗菌素史,職業和毒物接觸史。

3、反覆詳細體檢

美國著名內科學家Tiemcy教授說過：「遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢！」

4、有效的輔助檢查

劉教授仍是強調反覆、多次、重複的進行檢查，尤其是血、體液或骨髓培養。另外，劉教授著重講解了CRP、降鈣素原、腫瘤標誌物及血清鐵蛋白對於發熱患者的臨床意義。

（1）C-反應蛋白

重度增高(>100mg/L)

–感染:細菌敗血症或侵襲性感染,真菌感染

–風濕病:嚴重RA,斯蒂爾病, 血管炎,風濕性多肌痛,急性風濕熱

中度增高(10-100mg/L)

–惡性腫瘤

–大手術後2-7天

–多數炎性關節炎

（2）降鈣素原

早期診斷：鑒別細菌與非細菌感染靈敏性和特異性高,常2-6h內升高

與病情發展正相關：對膿毒症和膿毒性休克的診斷特異性明顯高於CRP和白細胞等,特異性高達100%

判斷療效與預後：下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降鈣素原水平：

降鈣素原在風濕病中應用價值：

（1）SLE意義重大：無感染時(無論病情穩定與否)不高；合并感染時升高，感染控制後下降

（2）對其他風濕病合并感染價值不大：RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高

（3）腫瘤標記物

劉教授強調：腫瘤標誌物需結合臨床、細胞學和病理學來判斷其臨床意義，如甲胎蛋白除肝癌外，還有31％-52％急性肝炎、15％-58％慢性肝炎及11％-47％肝硬化者也大幅上升；同時應多測幾種，提高敏感性：如CEA+CA199診斷胰腺癌；組織多肽抗原(TPA)+CEA+CA153監測乳腺癌

（4）血清鐵蛋白

降低：缺鐵性貧血(反映儲存鐵)

輕微高：活動期狼瘡,RA和感染

明顯高

–活動期斯蒂爾病:庫普弗細胞增多,產生增多,鐵蛋白受體數量下降致清除下降

–嗜血細胞綜合征:活化的巨噬細胞分泌鐵蛋白

–惡性血液病和部分實體瘤:鐵蛋白合成增加,細胞破壞增加及肝清除減少

–嚴重肝損害:鐵蛋白釋放到血漿

血清鐵蛋白>10000 ng/mL診斷噬血細胞綜合征的敏感性90%，特異性96%

劉教授同時提到懷疑結締組織病引起的發熱，需完善相關自身抗體、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、肌酶等相關檢查。還提到感染與噬血細胞綜合征的鑒別：與感染相比，噬血細胞綜合征多有IFN- γ>75pg/ml、IL-10> 60pg/ml；血漿可溶性CD163 (嗜血細胞脫落)和sCD25水平增高；血象、NK細胞活性和纖維蛋白原降低。

另外劉教授強調了組織活檢，尤其是淋巴結活檢，對發熱診斷的重要性。

淋巴結活檢有以下注意事項：

用激素前活檢

直徑: 小於1cm常無意義;1cm——2cm可觀察,大於2cm意義大

頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大

不建議穿刺,不要弄碎、擠壓淋巴結

有時需多次、多部位活檢

5、不失時機的診斷性治療

劉教授提到病因難查時,按可能性較大病因可行診斷性治療，應選特異性強、療效好及安全性大的葯,劑量充足並完成整個療程。

試用激素時應注意：

1.反對濫用激素，因其可掩蓋病情(體溫正常化),延誤診斷；二重感染,尤其是真菌感染,掩蓋原病病貌,使病情加重和複雜化；誘發感染,使發熱加重、病情複雜化；誘發陳舊結核病複發等。僅在排除感染相關因素，考慮免疫性發熱時方可使用。

2.用激素後應嚴密觀察，如果用3-7天左右雖不發熱,但一般情況變差,虛汗增多,需重新評估有無感染；3-7天後重新發熱,要考慮感染或淋巴瘤等。

最後劉教授提及不明原因發熱治療時應注意以下事項：

1.不急於退熱：發熱(＜40℃)不伴其他嚴重病

2.應緊急降溫：高熱(＞40℃)和超高熱(＞41℃), 心臟病、孕婦、嬰幼兒高熱

3.退熱

–首選物理降溫,同時降室溫

–物理降溫效果不好,可用水楊酸鹽或非甾類抗炎葯,用量個體化

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