門診抑鬱患者的藥物品牌偏好及對用藥依從性和療效的影響

蔡建1，李明明2，張平1，費春華1，錢昌1，徐峰2

（1．上海市奉賢區精神衛生中心，上海201400；2．南方醫科大學附屬奉賢醫院，上海201400）

【摘要】目的調查門診抑鬱患者藥物品牌偏好及對用藥依從性和療效的影響，引導患者合理使用有限的醫療資源，實現在安全有效的基礎上儘可能經濟地合理用藥。方法將459例門診患者按現階段藥品使用情況分為品牌葯組和仿製葯組。兩組患者均進行藥物品牌偏好和用藥依從性評估。在品牌葯組中，選擇對品牌偏好高響應度患者，通過用藥宣教和心理支持，進行品牌葯一仿製葯替換干預8周。於換藥前、後進行療效評估。結果459例門診患者中約1/3的患者對品牌偏好呈高響應，約2/3的患者對品牌偏好響應低或無。但服用品牌葯的患者品牌偏好響應略高於服用仿製葯的患者。總體而言，患者對品牌偏好的響應度隨著用藥時間的延長而逐漸下降。患者的用藥依從性尚可，服用品牌葯的患者的用藥依從性顯著高於服用仿製葯的患者。相關性分析表明，品牌葯組患者的用藥依從性與品牌響應度密切相關，與患者年齡、用藥療程呈負相關；仿製葯組患者的用藥依從性與品牌響應度無關，與受教育程度密切相關，與患者年齡、用藥療程呈負相關。仿製葯組用藥替換干預前後，抗抑鬱療效及不良反應未見明顯差異。結論 服用品牌葯的患者用藥依從性與對品牌響應度呈正相關。採用仿製葯替代治療的患者療效良好，不良反應輕微。醫務人員可開展藥物經濟學和生物等效性知識的宣教，幫助患者合理使用有限的醫療資源。

【關鍵詞】 抗抑鬱葯；品牌偏好；內涵響應；用藥依從性；療效；副反應

治療內涵響應是個體對一種治療內涵的生理和心理的綜合效應[1-5]。治療內涵的範疇很廣，可以是藥品的品牌、形狀、顏色、劑型、口服藥的片數、注射液的體積，也可以是醫生、護士和藥師的儀態、行為，甚至是不經意的言談等等。已有研究發現，患者對藥物品牌內涵的偏好或響應可影響用藥依從性，從而影響藥物療效[6、7]。有的患者從服用仿製葯換成品牌葯之後，基於患者更認同品牌葯的心理作用，藥物療效得到加強[8]。本調查報道了上海市奉賢區精神衛生中心門診抑鬱症患者的藥物品牌偏好及對用藥依從性的影響，並對服用品牌葯的部分高響應患者進行干預，期望能為臨床合理用藥宣教工作提供參考，以期為患者提供有針對性的臨床藥學服務。

1對象和方法

1.1病例 全部病例均選白上海市奉賢區精神衛生中心門診治療的按照有關診斷標準確診的抑鬱症患者。人組標準：①具有一定的閱讀理解能力；②參與研究期間神志清醒；③患者自願參加本研究；④臨床診斷為輕度抑鬱。記錄一般人口學資料，包括年齡、性別、文化教育程度、用藥品牌等。研究計劃獲得醫院倫理委員會審批通過。

1.2品牌偏好調查 有關品牌偏好調查的問題：①您是否認為品牌葯比仿製葯質量更好、療效更有保證？②您是否認為用品牌葯的用藥依從性會更好？③如果經濟允許，雖然價格昂貴，您是否仍舊願意選擇品牌葯？每項記分標準：「非常同意」記3分，「大部分同意」記2分，「一般同意」記1分，「不同意」記O分。最高9分，最低O分。得分越高，表明患者對藥物品牌偏好的內涵響應越高。本研究擬將得分≥4定為品牌偏好高相應患者，得分1～3分定為品牌偏好低響應患者，而得分為O分定為對品牌無響應患者。

1.3用藥依從性調查 有關治療依從性的9個問題：①您對自己用藥依從性程度的自我客觀評價如何；②您是否有時忘記服藥；③在過去的2周內，您是否有一天或幾天忘記服藥；④治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥；⑤當您外出時間長，您是否不會隨身攜帶藥物；⑥您昨天是否忘了服藥；⑦當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥；⑧慢性病治療需要長期服用藥物，您是否覺得要堅持慢病治療有困難；⑨您覺得每天按時按量服用藥物很難嗎。每項記分標準：問題①計分方法：「非常滿意」記3分，「滿意」記2分，「一般」記1分，「不滿意」記0分；問題②～⑨計分方法：「是」記O分，「否」記1分。最高11分，最低O分。得分越高．表明患者用藥依從性越好。

1.4品牌偏好高響應患者的藥物轉換干預 根據調查問卷篩選出品牌偏好高響應（得分≥4）且目前使用品牌葯的患者，開展以藥學文獻為證據、品牌葯與仿製葯生物等效性一致性為內容的合理用藥宣教，在獲得患者知情同意後，進行藥物轉換干預，從服用品牌葯轉為服用仿製葯。期間每周進行一次電話隨訪，每次20min左右，強化合理用藥宣教和心理支持。在轉換干預前和轉換治療8周後，進行療效評價。

1.5療效評定 採用漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)評價抗抑鬱葯療效。HAMD量表有24個問題，其中有15個問題採用0～4分的5級評分法：①無；②輕度；③中度；④重度；⑤很重；另有9個問題採用評分為O～2分的3級評分法：①無；②輕中度；③重度。總分能較好地反映病情的嚴重程度，即癥狀越輕，總分越低；癥狀越重，總分越高。經治療後總分下降說明癥狀好轉，抗抑鬱葯有效，用兩樣本配對t-test計算治療前後評分有無統計學差異。

1.6藥物不良反應 治療副反應量表(TESS)可運用於接受抗精神藥物治療的成年患者，作為精神藥物治療安全性的評價工具，以反映藥物不良反應癥狀及實驗室改變。本次研究採用TESS的方式，收集藥物不良反應情況加以評定，並給予相應的處理措施。藥物不良反應的嚴重程度按0～4級評分：「0」無該項癥狀；「1」偶有該項癥狀；「2」輕度，不影響正常功能；「3」中度，對正常功能有某種影響或損害；「4」重度，對正常功能有明顯損害或殘廢。同時評定並記錄不良反應與藥物的關係及採取的措施。最後進行藥物不良反應總體嚴重性的判斷，按規定評分。於治療中定期用TESS評定，時間跨度與療效評定一致。

1.7數據處理 全部數據均採用SPSS19．O軟體進行處理，顯著性檢驗採用t檢驗。

2結 果

2.1-般情況 本研究共調查門診患者468例，至研究結束時失訪9例。納入研究459例，男236例，女223例，其中，青年（18～29歲）47例，中年(30～59歲)306例，老年(60歲以上)106例。文化程度：小學以下198例，中專或高中202例，大專或本科58例，研究生以上1例。用藥療程：<3年116例，4～10年322例，10年以上21例。

2.2 藥物品牌偏好響應 在459例抑鬱症患者中，現階段正在服用品牌葯的有256例，對品牌偏好高響應患者有69例(27%)，品牌偏好響應度平均得分(2 .75±2.07)分。服用仿製葯的有203例，對品牌偏好高響應患者有72例(35%)，品牌偏好響應度平均得分(2 .45±1.88)分。服用品牌葯患者的藥物品牌響應度略高於服用仿製葯患者，但差異無統計學意義（圖1）。總得來說，大多數患者對品牌偏好響應度一般。在服用品牌葯和仿製葯的兩組患者中，用藥療程在<3年和4～10年兩個亞組人群對品牌偏好響應幾乎都呈正態分布。抑鬱症患者在治療開始的前期，對品牌偏好顯示一個逐漸的響應，但經過漫長的治療後，顯示低響應甚至不再響應（表1）。

2.3品牌偏好響應與用藥依從性 兩組患者的用藥依從性尚可，但服用品牌葯患者的用藥依從性顯著高於服用仿製葯的患者。品牌葯組患者（n= 256）用藥依從性平均得分為(6. 04±2.08)分，而使用仿製葯患者（n= 203）用藥依從性平均得分為(4. 74±2. 13)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。品牌葯組患者中，品牌偏好響應度高者的用藥依從性更好；而服用仿製葯組患者品牌偏好響應度高者，其用藥依從性沒有改善（表2）。相關性分析表明，品牌葯組患者用藥依從性與品牌響應度密切相關，且與患者年齡、用藥療程呈負相關(P<0.01)；仿製葯組患者用藥依從性與品牌響應度無關，與受教育程度密切相關，且與患者年齡、用藥療程呈負相關( P<0. Ol)。

2.4 用藥干預後的療效評定 在品牌葯組的高響應患者（廬69）中，60例經合理用藥宣教、心理支持並經患者本人同意，參與由醫院免費提供的現用藥物的仿製葯治療8周。在更換藥物干預前、後，以HAMD評估療效。結果表明，不同療程的患者在替換藥物後，仍能取得良好的療效（表3）。

2.5 用藥干預後的藥物不良反應評定 採用TESS進行藥物不良反應評定，結果顯示60例經干預治療患者在服用仿製葯治療8周後，換藥前後都有報告可疑或極輕或輕度的藥物不良反應現象。換藥前的藥物不良反應主要有口乾、便秘、出汗、失眠、唾液增多、活動減少、體重增加、鼻塞、頭暈或頭昏等；換藥後的藥物不良反應主要有便秘、失眠、出汗、震顫、頭昏或頭暈、鼻塞等。未發現出現中度或重度的藥物不良反應現象。

3討 論

目前，國內的抗抑鬱葯基本屬於仿製葯，與享有專利權的品牌葯具有臨床等效性的研究證據，但由於宣教力度不夠等種種原因，人們對仿製葯的安全性、療效和質量有種種擔憂，這就直接導致了部分經濟條件許可的患者在治療用藥選擇上更傾向於品牌葯。我們之前的調查結果顯示，在廣州這樣的經濟發達地區，多數患者對品牌葯的認可度確實高於仿製葯，收入水平較高的患者也更加優先選擇使用品牌葯口[7]。北京協和醫院的一項調查也表明品牌葯的使用率明顯高於仿製葯，醫保患者使用品牌葯的比例更高口[8]。即使在上海的郊區農村，也不乏對品牌葯追捧的患者。我們曾報道一名患有抑鬱症的45歲鄉村女教師，對藥物品牌有著強烈偏好，多次用藥教育對她幾乎無效，按其要求將她所用的文拉法辛從仿製葯換成品牌葯後，自述療效非常好[9]。這是品牌偏好對患者治療產生較大影響的一個典型案例。

其實，不僅僅中國，在世界上很多發展中國家，隨著新批准的仿製葯逐年增加，品牌葯和仿製葯的競爭日益激烈。不同國家的人對仿製葯也都存有一定的顧慮。Kesselheim等[10]的問卷調查表明，即便在科學素養普遍較高的美國，雖然多數患者認同仿製葯，但仍有部分患者堅決要求服用品牌葯，且非白種人比白種人對品牌葯的響應度更高，且對仿製葯的臨床療效和安全性持有更多的質疑。

本課題調查了459例門診抑鬱患者藥物品牌偏好響應度，結果顯示約1/3的患者對藥物品牌偏好呈高響應度。Drozdow ska等[11]在波蘭對當地人進行了仿製葯選擇意願的調查，結果顯示，人們對仿製葯的態度往往受醫生、藥師、家庭、朋友以及媒體的影響，約半數的患者願意使用仿製葯，約1/4的患者更願意選擇品牌葯，與我們的調查結果相似。Patel[12]則針對藥師進行調查，與患者結果大相徑庭的是，藥師在自我管理健康問題時，更願意使用仿製葯而非品牌葯，因為他們知曉並理解仿製葯與品牌葯臨床等效性的涵義，能主動做到合理使用醫療資源。影響患者對藥物品牌偏好的因素有很多，人們對仿製葯認知的種種誤區及憂慮起主導作用。對品牌葯和仿製葯的生物等效性、臨床等效性的研究報告雖然很多，但結論不完全一致[13-17]。新近一項對抗抑鬱仿製葯和抗精神病仿製葯的系統性回顧性研究發現，在日常的大規模治療使用中，換藥干預後，兩者在療效和不良反應方面的改變均非常罕見[18]。

我們的調查還發現，隨著用藥療程的延長，抑鬱患者的品牌響應度逐漸下降。這可能與治療抑鬱症需要長期使用藥物，患者對「所謂」品牌葯、仿製葯已不似治療伊始那麼重視有關。再者，隨著對治療過程的熟悉、合理用藥知識的了解，患者更注重藥物的安全性、有效性和經濟性，而不是盲目追求品牌。

有關品牌偏好對用藥依從性的影響研究，我們發現服用品牌葯患者的用藥依從性顯著高於服用仿製葯的患者。相關性分析表明，品牌葯組患者的用藥依從性與品牌響應度密切相關，提示品牌偏好程度越高其用藥依從性越好。但在服用仿製葯組患者未觀察到這種相關性，原因尚不明確。此外，整體來說，用藥依從性與年齡、用藥時間均呈負相關，提示要加強對老年患者、長期治療的患者的服藥檢查或督促，囑其定時按量服藥，確保治療效果。

本研究在調研結果的基礎上，在服用品牌葯組患者中篩選出高響應度者進行用藥干預，結果發現在替換用藥後，患者的抑鬱癥狀都有明顯改善。我們推測這既歸功於等效的仿製葯的療效，也與每周一次的合理用藥宣教和心理支持隨訪有關。患者可以根據自身的經濟情況選擇仿製葯或品牌葯。醫務人員在制訂用藥方案時，應積極向患者宣教仿製葯與品牌葯的等效性知識，引導患者合理使用有限的醫療資源，做到安全、有效、經濟的合理用藥，改善療效、提高生活質量。

【參考文獻】：略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《藥學實踐》雜誌，轉載請標明出處！

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