主動脈夾層術前病情監測與護理干預

黃利平，楊世琴，魏琳

主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，形成的壁內血腫沿主動脈長軸擴展，使中膜分離，導致主動脈真、假腔分離的一種病理改變。在每年50～100/10萬人群中，突然死亡人群的死因為AD者佔4％左右。隨著人們生活水平的提高和飲食的改變，其發病率呈增加趨勢。未經治療的夾層預後很差。急性期AD患者，50％在夾層發生後48h內死亡，75％在2周內死。為減少急性期患者的死亡率，做好病情觀察和護理干預具有重要意義。

1病情監測

1.1 疼痛的監測

突發劇烈疼痛為AD首發癥狀，疼痛可能在前胸或者背部，也可能放射到頭頸、腹部或者下肢、腰部。典型的疼痛為撕裂樣疼痛或者刀割樣疼痛。疼痛在胸部需要與心肌梗死鑒別；疼痛在腹部需要與急腹症鑒別；疼痛在股部需要與急性髂股動脈栓塞鑒別；疼痛在腰部需要考慮可能累及腎動脈。醫護人員應該嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。在應用強效鎮痛劑後，觀察疼痛是否改善。如果疼痛反覆出現，提示夾層分離，繼續擴展；如果疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢。主動脈夾層瘤遠端重新破入血管腔，疼痛可能突然減輕。

1.2 血壓的監測

監測血壓時，若出現雙側肢體血壓不一致，以測得血壓高的肢體血壓為臨床用藥標準，必要時測量四肢血壓，使血壓維持在90～120/60～90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。在降壓過程中應該密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量和疼痛等情況。在血壓下降後疼痛明顯減輕或者消失，是夾層停止擴展的臨床指征。

1.3 心率的監測

控制心率在60～70 次/min，可以有效地延緩夾層血腫的繼續蔓延。

1.4 夾層累及相關係統的監測

（1）組織灌注情況

主要監測血流動力學的指標，四肢動脈搏動情況，定時觸摸足背動脈搏動情況；觀察生命體征，意識，面色，皮膚溫度、色澤和尿量的變化，有無大出血、休克徵象。

（2）神經系統

觀察四肢肢體有無麻木、無力，感覺有無異常，反射是否消失，有無偏癱或者截癱、神經錯亂、昏迷等。密切觀察患者的肢體活動和反射、意識、瞳孔、生命體征，及時報告醫生處理。

（3）泌尿系統

觀察有無腎缺血導致的腎血流量下降、尿量減少，甚至血尿。每小時監測尿量，24h出入量觀察，尿的顏色、性狀，及時調整輸入液量。

（4）腹部體征的觀察

觀察有無腸缺血的表現，例如腸絞痛等；腸壞死的表現，例如便血等；腸梗阻的表現，例如肛門停止排氣、排便等。如果發現上述情況，及時報告醫生給予處理。

（5）四肢動脈的觀察

AD的局部血腫可以阻礙血流通過管腔，導致相應動脈無血流灌注。醫護人員必須注意測量和觀察四肢血壓、雙側橈動脈、足背動脈搏動和末梢循環情況。

（6）夾層破裂的監測

破裂入心包腔、胸膜腔，會引起心包填塞或者胸腔積液；破裂入腹腔、食道、氣管，會出現休克、胸痛、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血等。

2護理干預

2.1 心理護理

突發劇烈疼痛，使患者感到恐懼、緊張，導致血壓升高，而血壓過高，夾層容易破裂；因此，應該安慰患者及其家屬以減少其憂慮，做好健康教育，講解疾病的相關知識和危險因素，鼓勵患者，提供患者及其家屬的依從性，減少發生破裂的危險性。

2.2 生活護理

安置在搶救室，絕對卧床休息，床上不能劇烈運動，翻身時動作輕柔、不能用力，禁止拍背，各種護理操作集中完成。預防感冒，房間溫濕度適宜、定期開窗通風，避免用力咳嗽，避免聲音、光線和溫度刺激。飲食應該低鹽、低脂肪，多食蔬菜、水果，多喝水，保持大便通暢。

2.3 疼痛的干預

進行疼痛評分：評估疼痛的位置、性質，疼痛出現時立即給予止痛，避免由於劇烈疼痛引起血壓升高，增加破裂的危險；疼痛劇烈時應用嗎啡鎮痛，防止其成癮性，呼吸抑制時禁用。

2.4 血壓的干預

高血壓一直被認為是AD的重要病因，AD患者中75％以上合并高血壓；因此，患者入院後需要持續降壓，使血壓維持在90～120/60～90mmHg。降壓藥物應用硝普鈉50～100 mg＋5％葡萄糖注射液50ml持續泵入。

應用硝普鈉應該注意：（1）藥物應該現配現用，避光使用；（2）降壓迅速，持續時間短，應用微量泵、設專用通道泵入，以保證單位時間內精準地注入藥物的劑量，4～6h更換1次藥物和注射器；（3）硝普鈉應用時間不宜超過1周，時間過長容易出現精神癥狀。

2.5 心率的干預

給予β受體阻滯劑美托洛爾控制心率，使心率在60～70次/min以減低左側心室收縮。按時服用，不可錯服、漏服，觀察心率，根據心率隨時調整劑量。

2.6 術前護理

在對症治療後血壓、心率控制在有效的範圍內，準備手術，積極地做好術前準備，具體如下：（1）完善術前檢查，例如全血細胞分析、肝腎功能、出凝血時間、胸片和心電圖等；（2）術前1d給予抗生素皮試、雙側腹股溝區和會陰部位備皮；（3）需要穿刺動脈者，檢查雙側足背動脈搏動的情況並且標記，以便與術後對照觀察；（4）術前禁食12h，禁水4h；（5）術晨給予導尿等。

AD是一種極其兇險、死亡率非常高的疾病，患者及其家屬不清楚這種疾病的兇險性。醫務人員要做到以下3點：（1）早期發現，早期診斷；（2）及時護理干預，及時與患者及其家屬溝通，增加患者及其家屬的依從性，取得配合；（3）通過嚴密的病情監測、精心的護理，使患者的死亡率大幅度減少。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科》雜誌，2017 ，3 （1）：611-612，轉載請標明出處！

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