胃角癌的微創手術

我國胃癌病例眾多，發病率與死亡率均居前列，分別占所有惡性腫瘤的第三與第二位。隨著醫療水平及人們健康意識是提升，早期癌發現率有所提升。腹腔鏡胃癌根治術近年在國內外已成為胃腸外科的熱點，是Ⅰa期胃癌的標準治療方案之一。您想了解規範的治療策略嗎？您想了解手術過程嗎？我們以圖、文、視頻三結合的方式為您展示。

胃角癌的微創手術

李灃員，楊力，徐皓，張殿彩，汪未知，徐澤寬

基金項目：江蘇省重點研發計劃（社會發展）項目（BE2016786）

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院） 普外科

【關鍵詞】胃癌根治術；腹腔鏡；非離斷式Roux-en-Y吻合術；胃大部切除；胃空腸吻合；手術視頻

主刀醫師簡介

徐澤寬，男，江蘇省人民醫院普外科主任，主任醫師，博士生導師。現任中華醫學會外科學分會委員，中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會副主任委員，中國研究型醫院學會消化道腫瘤專業委員會副主任委員，中華醫學會外科學分會胃腸外科學組委員，江蘇省醫學會外科學分會候任組委，江蘇省醫學會外科學分會胃腸外科學組組長,ICS（國際外科學院）委員，SAGES（世界內鏡外科醫生協會）會員，IGCA（國際胃癌協會）會員。擔任《中華外科雜誌》、《中華實驗外科雜誌》、《中國腫瘤外科雜誌》、《中華消化外科雜誌》和《南京醫科大學學報》編委及通訊編委。已發表相關論文100餘篇，其中以第一作者及通訊作者發表SCI論文50餘篇。參與編寫包括高等醫學教材在內的論著13部。主持和參與了多個臨床治療指南的撰寫。

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病例資料

患者女，35歲，H：163 cm，W：53.5 kg，BMI：20.12。因「上腹脹痛2月余」入院。胃鏡示：胃角後壁可見一大小約1.0 cm×1.0 cm潰瘍，周圍黏膜結節狀，表面覆白苔。門齒距賁門約40 cm，病變上緣距門齒約50 cm。超聲胃鏡示（圖1）：腫瘤累及固有肌層（T2）。胃鏡病理：中-低分化腺癌。全腹直接增強CT（圖2）：胃角部胃壁黏膜強化明顯；腹腔其餘臟器未見異常。臨床分期：cStageⅠ。AFP、CEA、CA19-9、CA72-4均正常。

圖1 超聲胃鏡顯示腫瘤累及固有肌層（T2）

圖2 全腹部直接增強CT顯示胃角部胃壁黏膜強化明顯，腹腔其餘臟器未見異常

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病情分析及手術策略

患者為年輕女性，腫瘤位於胃角，病變上緣距離賁門約10 cm,病變侵犯固有肌層(T2)，根據《日本胃癌治療規範》^[1]T2的腫瘤近端切緣>3 cm,遠端>5 cm,所以該患者適宜選擇遠端胃切除。患者術前分期為cStageⅠ,根據《日本胃癌治療規範》推薦行腹腔鏡手術治療。為了減少傳統Roux-en-Y吻合術後患者出現進食後上腹部飽脹、疼痛、噁心、嘔吐為主要癥狀的「Roux瀦留綜合征(RSS)」，我們選擇非離斷式(uncut)Roux-en-Y吻合術。該術式不切斷空腸，保留了小腸電節律的連續性，避免小腸異位電節律地發生，可明顯改善傳統Roux-en-Y吻合的Roux滯留綜合徵發生率^[2]。

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技巧及要點

3.1腹腔鏡Trocar放置位置採用氣管插管全身麻醉。患者體位採用平卧分腿位。Trocar一般採用5孔法（圖3），於臍孔下緣 1 cm 縱行小切口穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在 1.6～2.0 kPa，置入直徑 10 mm Trocar作為觀察孔（T1）；左腋前線肋緣下2 cm 置直徑 12 mm Trocar作為主操作孔（T2）；右腋前線肋緣下 2 cm置直徑 5 mm Trocar作為一助輔助操作孔（T3）；左鎖骨中線平臍上 1 cm 置直徑5 mm Trocar作為主刀輔助操作孔（T4）；在T1孔與T3孔連線中點下 1 cm 處置入直徑 12 mm Trocar作為輔助操作孔（T5）。

圖3 腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術trocar位置

3.2淋巴結清掃要求根據臨床分期可行遠端胃癌D1、D1+或D2淋巴結清掃。對於不能行ESD/EMR的T1a腫瘤，或直徑≤1.5 cm分化型的cT1b腫瘤可行D1淋巴結清掃，清掃範圍包括No.1,3,4sb,4d,5,6,7；對於cT1N0 腫瘤不滿足行D1淋巴結清掃的條件可行D1+淋巴結清掃，清掃範圍：D1+No.8a,9；對於T2~T4的腫瘤和cT1N⁺的腫瘤可行D2淋巴結清掃，清掃範圍：D1+No.8a,9，11p，12a。該患者細胞類型為中-低分化腺癌，腫瘤侵犯固有肌層（T2），故選擇D2淋巴結清掃，術中行「腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除+胃空腸Uncut Roux-en-Y 吻合術(D2)」。

3.3胃空腸uncut Roux-en-Y吻合於幽門下 2 cm以線性切割縫合器切斷十二指腸（圖4a），自B孔距腫塊上緣 5 cm以上線性切割縫合器切斷胃（圖4b）。然後用自製的標本袋將標本套入並收緊袋口（圖4c），提起橫結腸，尋及Treiz韌帶，提起距之約 20 cm處的空腸，經系膜無血管區帶線標記並待提出（圖4d）。

圖4 a.離斷十二指腸；b.離斷胃；c.裝取標本；d.標記擬閉合腸管

在腹腔鏡下行十二指腸荷包包埋（圖5a）；沿觀察孔切口繞臍向上方延長 3 cm，自此切口取出標本，此時立刻打開標本再次確定病變部位及切緣。再將標記小腸牽引線連同近端空腸自切口拖出，確認遠近端後，距牽引線標記近端 5 cm與遠端 35 cm處空腸行側側吻合（圖5b）；切開腸管前注意紗布或切口保護套保護切口，於標記線處用60閉合器閉合腸管但不予以切斷（圖5c、d），應注意壓榨力量要適中。將腸管還入腹腔，關閉腹部切口後，重新建立氣腹。將距閉合處遠端 2 cm空腸電凝切開約 0.5 cm,將殘胃大彎側尖端開口約 1 cm，空腸與殘胃用線形切割縫合器側側吻合（圖5e、f），此操作經T5孔完成。仔細檢查吻合口有無出血、狹窄及閉合不全。腹腔沖洗後，殘端及創面充分止血，於肝腎隱窩、十二指腸殘端及吻合口後方放置一根扁平引流管。

圖5 a.十二指腸殘端荷包包埋；b.空腸側側吻合；c、d.閉合輸入袢腸管，但不切斷；e、f:殘胃空腸吻合

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手術視頻

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術後處理和隨訪

5.1術後處理術後18 h可下床活動；24 h觀察胃管無滲血後拔出胃管；術後第2天進食流質飲食；第4天拔除腹腔引流管。切口癒合佳，進食半流質後無噁心、嘔吐及反流等不適癥狀，術後第7天出院。

5.2術後病理部分胃切除標本：胃低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，淺表隆起型，腫塊大小 1.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，癌組織浸潤胃壁固有肌層。上、下切緣均未見癌殘留,大網膜內淋巴結未見癌轉移；送檢淋巴結(0/66),其中(No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12)(0/5、0/4、0/6、0/7、0/7、0/9、0/8、0/7、0/6、0/3、0/4)。pTNM分期：T2N0Mx。

5.3術後隨訪已隨訪12個月，每3個月門診複查一次，給予複查腫瘤標誌物及CT，未見腫瘤複發徵象。術後6個月給予消化道造影檢查，證實阻斷的輸入袢未再通。通過完成生命質量測定量表（EORTC QLQ-STO22），患者術後未出現上腹部飽脹、疼痛、噁心、嘔吐等癥狀。

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討 論

傳統Roux-en-Y吻合與Billroth I、Billroth Ⅱ式吻合相比既解決了Billroth Ⅱ式吻合鹼性膽汁反流，又解決了Billroth I 式吻合口張力等相關問題，是一種較為滿意的手術方式。但傳統Roux-en-Y吻合術後約30％的患者出現以進食後上腹部飽脹、疼痛、噁心、嘔吐為主要癥狀的「Roux瀦留綜合征（RSS）」，其主要原因可能與空腸被切斷後肌電傳導的連續性破壞所致，而Uncut Roux-en-Y吻合僅阻斷了空腸內容物的通過，空腸肌電傳導的連續性依然保持（圖6），從而可有效的減少RSS的發生^[3]。除此之外，全腹腔鏡下的Uncut Roux-en-Y吻合手術時間和術中出血明顯少於傳統Roux-en-Y吻合，其主要原因是腹腔鏡下傳統Roux-en-Y吻合需離斷空腸及系膜，這些腔鏡下操作將增加了手術難度與手術風險，而Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷系膜，簡化了手術操作，幾乎可適用於所有的遠端胃切除患者^[4-5]。

圖6 Uncut Roux-en-Y吻合術手術示意圖

全腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合術需要阻斷輸入袢腸管，但國內目前尚無特殊的腹腔鏡下不含刀片的線型切割閉合器，我們結合國情做了一些有益的改良和優化，在腹腔鏡下將擬閉合空腸用絲線定好位後，利用繞臍取標本的小切口將腸管取出，在不需延長切口的前提下在體外直視下可輕鬆完成輸入袢空腸的阻斷及空腸-空腸的側側吻合，既經濟又安全快捷。到目前為止我中心已完成130餘例全腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術，通過前期的回顧性研究發現此術式術後患者胃腸功能恢復時間短、併發症少，具有適應證廣、操作便捷、學習曲線短、創傷小、恢復快等優點，有著良好的應用前景。

參考文獻：

[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)[J]. Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[2] 徐澤寬，楊力. 非離斷式Roux-en-Y吻合[J]. 中華胃腸外科雜誌,2016,19(2):174-176.

[3] Zhang YM, Liu XL, Xue DB, et al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. World J Gastroenterol,2006,12(47):7699-7704.

[4] Yun SC, Choi HJ, Park JY, et al. Total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J]. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.

[5] 徐澤寬，楊力，徐皓，等. 腹腔鏡遠端胃癌切除胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合術[J]. 中華普外科手術學雜誌（電子版）,2016,10(4):292.