聽神經瘤的治療抉擇

聽神經瘤是顱內良性腫瘤，治療方法包括顯微手術、放射治療、保守觀察。近20年來，顯微手術技術取得了巨大的進步，聽神經瘤患者就診時腫瘤平均體積逐年減小，並且隨著聽神經瘤生長規律研究的進展，治療方式的選擇爭議不斷。

聽神經瘤的治療抉擇

——實現腫瘤切除與神經功能保護的完美統一

袁賢瑞

（中南大學神經外科研究所 中南大學湘雅醫院神經外科，湖南長沙410008）

摘要：聽神經瘤治療方法包括顯微手術、放射治療、保守觀察。隨著聽神經瘤生長規律研究的進展與顯微手術技術的不斷進步，治療方式的選擇爭議不斷。回顧近年來聽神經瘤治療的文獻並結合研究結果，以神經功能保留和患者遠期生活質量作為評價和選擇治療方法的依據，認為出現癥狀的聽神經瘤患者，應首選手術治療；乙狀竇後入路適應於大、中、小各型聽神經瘤，腫瘤全切除率高，死殘率和併發症發生率低，能很好的保留面神經功能和聽力，是治療聽神經瘤的較好選擇。放射治療是部分聽神經瘤患者可選擇的替代治療方法。聽神經瘤的保守觀察需審慎。

中圖分類號：R651.1文獻標識碼：C文章編號：1007-1520(2016)06-0425-06

聽神經瘤是顱內良性腫瘤，治療方法包括顯微手術、放射治療、保守觀察。近20年來，顯微手術技術取得了巨大的進步，聽神經瘤患者就診時腫瘤平均體積逐年減小^[1]，並且隨著聽神經瘤生長規律研究的進展，治療方式的選擇爭議不斷。面對這些新的變化，我們回顧分析了近年來聽神經瘤治療的文獻，重新了解和認識聽神經瘤的生長規律和各種治療方法的療效及利弊，並結合我們的研究結果，提出聽神經瘤治療方式選擇的個人觀點。

1 聽神經瘤的自然生長特點不一，保守觀察需審慎

聽神經瘤是良性神經鞘瘤，49.7％的聽神經瘤在60個月以上的隨訪期內腫瘤不增長，腫瘤增長大多緩慢，平常增長速度為0.99~1.11 mm/年^[2]。聽神經瘤增長無規律，第1年增長的腫瘤繼續增長的可能性大[2]。對於影響腫瘤增長的其他因素，有觀點認為年輕患者腫瘤增長的可能性更大^[3]，內聽道內的腫瘤增長速度比內聽道外的腫瘤緩慢^[4]，囊性聽神經瘤增長速度較實性腫瘤快^[5]，但這些觀點仍存在爭論。

聽神經瘤的保守觀察是指對小型聽神經瘤患者定期複查MRI，觀察腫瘤和病情變化。目前保守觀察沒有統一的標準，通常認為保守觀察適應於癥狀輕微、老年或有嚴重基礎疾病的、小型聽神經瘤患者，對於中型聽神經瘤進行保守觀察存在爭議。Stangerup等^[6]對聽神經瘤保守觀察進行了長期大樣本量研究，他們的觀察方案是：進行保守觀察的聽神經瘤小於15 mm，每年複查1次頭部MRI持續複查5年，如果腫瘤增長（腫瘤增長大於2 mm）、癥狀加重或出現新的癥狀，應進行手術或伽瑪刀治療；如果腫瘤不增長,每2年複查1次MRI,複查2次後可停止。

2 聽神經瘤治療方式的選擇需要個體化

對於大型聽神經瘤、腫瘤引起腦幹受壓、出現腦積水的患者，應首選顯微手術；對於中、小型聽神經瘤的治療，仍有爭議。我們對77例手術和92例伽瑪刀治療中小型聽神經瘤的結果進行了回顧性對比研究：手術採用乙狀竇後入路，伽瑪刀治療腫瘤平均邊緣放射劑量為13.0 Gy。手術組和伽瑪刀組腫瘤平均大小分別為23.4 mm和18.3 mm，平均隨訪時間分別36.7個月和35.2個月。手術組腫瘤全切除率為98.7%，腫瘤複發率為1.3%，圍手術期無死亡病例，2.6%術後出現顱內感染，1.3%的患者出現腦脊液漏。伽瑪刀組8.7%的患者腫瘤出現增長，無治療死亡病例，16.3%的患者治療後腫瘤周圍腦組織出現放射性腦水腫，1例發展為腦積水。腫瘤5年無進展生存率手術組優於伽瑪刀治療組（手術組98.0%，伽馬刀組89.4%，P=0.031）；手術組和伽瑪刀組面神經功能保留率無差別（手術組96.0%，伽馬刀組94.5%，P=0.67）；手術組和伽瑪刀組有效聽力保留率分別為22.2%和43.8%。

Maniakas等^[7]對於小於3 cm的聽神經瘤應用伽瑪刀和手術後的遠期結果進行了文獻薈萃分析，所納入文獻均為隨訪時間大於5年，手術和伽瑪刀腫瘤控制率相近（手術98.7%，伽瑪刀96.2%，P=0.122），伽瑪刀聽力保留率優於手術（伽瑪刀70.2%，手術50.3%，P< 0.001）。伽瑪刀術後0~1.8%的患者出現面神經麻痹，手術後1.3%的患者出現永久性面神經麻痹；0~3.1%的伽瑪刀治療後患者出現三叉神經麻痹，而手術術後出現三叉神經麻痹為0。

對於保守觀察、放射治療、手術3種治療方案對患者遠期生活質量和神經功能的影響，Carlson等^[8]最近採用問卷調查的方法對世界上多個中心的642名聽神經瘤患者進行了橫斷面研究，結果顯示放射治療、手術、保守觀察及無瘤對照組之間無統計學差異。Carlson認為對於無癥狀或癥狀輕微的中小型聽神經瘤患者，應當首先進行保守觀察，如果腫瘤進展或出現癥狀加重，應及時採取治療。

聽神經瘤保守觀察過程中如腫瘤增大，需選擇手術或放射外科治療^[9]；顯微手術能實現很高的腫瘤控制率和面神經功能保留率。對於極少數術後腫瘤複發的患者可採取嚴密觀察、放射外科治療或再次手術治療。對於放射治療後失敗的聽神經瘤，需再次手術治療，術中可以觀察腫瘤周圍纖維瘢痕形成，腫瘤與腦幹、小腦、面神經粘連緊密，手術難度增大，腫瘤全切率為70%~86%^[10，12]。面神經解剖保留率可達93.3%，但面神經功能優良為73.3%^[12]。伽瑪刀治療對耳鳴、眩暈、平衡功能障礙等術前癥狀緩解不佳^[13]。伽瑪刀治療後只有63.4％的腫瘤萎縮，3.8%的患者腫瘤增長，32.8%的患者腫瘤保持不變^[7]。放射治療後癥狀的持續或加重可能與腫瘤繼續存在有關。另外，放射治療可以導致放射性腦水腫及腦積水。聽神經瘤是良性腫瘤，腫瘤惡變發生率低，但放射治療後腫瘤惡變的風險增加10倍^[14]。

放射治療和顯微手術都能實現部分患者的聽力保留，目前大多數研究認為伽瑪刀能更好的保留聽力^[7]。手術後聽力的下降可能與聽神經保留的不完整或者神經缺血水腫有關。伽瑪刀治療後聽力的下降可能與伽瑪刀治療後腫瘤的短暫性增大有關^[15]。大多數聽神經瘤伽瑪刀治療後會出現短暫的增大^[16]，內聽道內腫瘤體積的增大會導致內聽道內壓的增高，從而引起聽力的下降。內聽道內壓與腦幹聽覺誘發電位有關，可以通過腦幹聽覺誘發電位的改變進行觀察研究^[15]。相對而言，保守觀察的患者遠期有用聽力保留率最高^[17]。對於對側耳聾的患者，患側的聽力保留是至關重要的。除了進行聽力保留的手術或放射治療，進行聽力的重建也非常有必要。人工耳蝸植入是目前重度耳聾患者重建聽力的唯一方法^[18]。在歐美的一些醫療中心，已經成功開展了在顯微手術切除腫瘤的同時，在同側植入人工耳蝸，成功的為患者重建了聽力^[19，20]。對於對側有用聽力的患者，患側聽力的保留也是有必要的，語音定位等功能依賴於雙側的聽力^[21]。

3 聽神經瘤的微顯手術治療：應追求腫瘤切除與神經功能保護的高度統一

3.1聽神經瘤的手術入路選擇

常用的聽神經瘤手術入路包括：乙狀竇後入路、中路窩入路、經迷路入路，它們的優點和缺點如下。

聽神經瘤各手術入路的優缺點手術入路優點缺點

乙狀竇後入路 優點

1：適合於大、中、小各型聽神經瘤；

2：可以實現面神經功能和聽力保留；

3：後顱窩顯露充分，利於顯露腦幹；

4：神經外科常用入路

乙狀竇後入路 缺點

1：內聽道顯露不佳，需磨開內聽道；

2：小腦的牽拉；

3：面神經常位於腫瘤腹側，在腫瘤部分切除後才能確定；

4：術後出現頭痛癥狀較多

中顱窩入路優點

1：適合於中、小型聽神經瘤；

2：可以實現面神經功能和聽力保留

中顱窩入路缺點

1：不適合大型聽神經瘤；

2：後顱窩顯露範圍局限；

3：顳葉的牽拉；

4：面神經與腫瘤的位置關係影響腫瘤的全切除

經迷路入路優點

1：適合於大、中、小各型聽神經瘤；

2：可以實現面神經功能保留；

3：可充分顯露後顱窩；

4：對腦組織牽拉少

經迷路入路缺點

1：術後完全喪失聽力；

2：神經外科醫生對這一入路較為陌生；

3：需要移植自身脂肪組織

乙狀竇後入路是神經外科常用手術入路，能充分的顯露後顱窩，適合於各種大小的聽神經瘤，並能實現聽力的保留。採用乙狀竇後入路切除內聽道內腫瘤需磨開內聽道，在內聽道口附近面神經常位於腫瘤腹側，面神經在腫瘤大部分切除後才能顯現確定。中顱窩入路顯露小腦橋腦角區受限，適合於中、小型聽神經瘤，能實現較好的面聽神經功能保留，但由於面神經與腫瘤的位置關係，可能會增加腫瘤全切除的困難，顳葉的牽拉術後可能出現癲癇和言語障礙。經迷路入路對腦組織牽拉少，能充分顯露後顱窩，能實現面神經功能的保留，但神經外科醫生大多對這一入路較為陌生，經迷路入路最大的缺陷是破壞聽力。

手術入路的選擇需要考慮腫瘤的大小、腫瘤與毗鄰解剖結構關係、面聽神經功能保留、內聽道內腫瘤、手術醫生對手術入路的熟悉程度、患者年齡及一般健康狀況等方面。所有的手術中均需進行面、聽神經電生理檢測。3種手術入路中，乙狀竇後入路對於大、中型聽神經瘤能更好的保留面神經功能和聽力，對於小型聽神經瘤，中顱窩入路面神經功能和聽力保留較好^[22]。乙狀竇後入路術後頭痛發生率較高，經迷路入路保留面神經功能相對較差^[23]。

隨著神經內鏡技術的發展，神經外科的手術方法也發生了一些新的變化。一些醫生嘗試在顯微手術中結合使用神經內鏡，能較好的顯露和切除腫瘤^[24，26]；或者使用神經內鏡切除一些小的聽神經瘤，取得了較好的療效^[27，28]。

3.2近年來聽神經瘤的手術結果

近20年來，隨著手術顯微鏡的進步、對顯微手術解剖的認識加深，顯微手術的技巧有了很大的提高。聽神經瘤顯微手術能很好全切除腫瘤，能實現腫瘤的治癒。聽神經瘤全切除術後腫瘤複發率為2.4％^[29]~3%^[30]，保留聽力的腫瘤全切除術後複發率為0.5%~2%^[31，32]，而不保留聽力的經迷路入路全切除術後腫瘤幾乎不會複發^[33，35]。目前，只有極少的神經外科醫生主張聽神經瘤次全切除和近全切除，次全切除和近全切除術後21%~22％的腫瘤會再生長，其中2%~10%的患者需要再次治療^[33，35]。

近年來，顯微手術術後死亡率很低，經乙狀竇後入路手術死亡率低於0.5%^[36，38]，經迷路入路手術死亡率在0~2%^{[23, 36, 39]}，中顱窩入路切除較小的聽神經瘤可實現0死亡率^[40]。對於65歲以上的老年患者，圍手術期可能出現肺動脈栓塞、腦梗塞、術後血腫等可致死的併發症，但發生率為1%左右^[39]。一項最有代表性的經迷路入路病例報道^[41]中併發症包括硬膜下血腫（0.4%），橋腦小腦角區血腫（0.6%），小腦血腫（0.28%），腦幹血腫（0.28%），暫時性失語（0.14%），後組腦神經功能障礙（0.14%）。腦脊液漏的發生率為2.8%~14%^{[39, 41]}。Samii等報道^[42]的乙狀竇後入路術後橋腦小腦角區血腫（2.2%），腦脊液漏（9.2%），腦積水（2.3%），顱內感染（1.2%），四肢輕癱（0.1%），偏身輕癱（1%），後組腦神經功能障礙（5.5%）。術後併發症和神經功能保留與手術組腫瘤大小有關，腫瘤越小，療效越好。對於小腦橋腦角區腫瘤最大徑小於1.5 cm的聽神經瘤，手術可實現94%~96%的面神經功能優良（HouseBrackmann分級I和II級）^{[37, 43]}。目前所有大小的聽神經瘤術後面神經保留平均為95.8%，但面神經功能優良為65%^[44]。對於術前有聽力的小型聽神經瘤患者，術後聽力保留甚至可高達74.1%~88%^{[37, 45,46]}。

4 放射外科治療僅是部分聽神經瘤患者的選擇

聽神經瘤的放射治療包括單次立體定向放射治療和分次立體定向放射治療。目前的治療設備主要有Leksell伽瑪刀，直線加速器，Cyberknife等，其中伽瑪刀運用最廣泛。在20世紀80～90年代，伽瑪刀治療聽神經瘤的適用範圍較局限，主要適用於顯微手術後腫瘤殘留者、神經纖維瘤病2型以及健康狀況差的患者^[47]。對於大型聽神經瘤，由於放射治療後三叉神經、面神經功能障礙發生率較高，且可能出現腦積水等併發症，不推薦首選伽瑪刀治療^[48，49]。為了減少放射性腦水腫和神經功能障礙，實現較好的腫瘤控制率和面聽神經保留率，一些神經外科中心減小腫瘤邊緣放射劑量（12~13 Gy）。伽瑪刀治療聽神經瘤能實現較好的腫瘤控制率並保留面聽神經功能，並被認為能夠替代手術成為中、小型聽神經瘤的治療方案。伽瑪刀治療後腫瘤有效控制率與腫瘤大小及隨訪時間有關，Hasegawa 等^[49]報道440例聽神經瘤伽瑪刀治療後5年腫瘤控制率為93%，5年聽力保留為43%，8年聽力保留為34%，面癱2.2%，三叉神經麻痹1.8%，其它併發症3.2%。對於不能進行手術治療的大型聽神經瘤患者，分次立體定向放射治療也具有較好的療效^[22]。

5 結論

對於聽神經瘤，神經外科醫生應了解它的生長規律和各種治療方法的利弊，並要認識到選擇的治療方法可能對患者的生活質量和神經功能造成的影響，特別是患者的面神經功能，應當始終以患者的利益為治療的出發點和落腳點，結合患者具體情況，為患者提供最優的治療。結合以上綜述和研究結果，我們的觀點是：出現癥狀的聽神經瘤患者，應首選手術治療；乙狀竇後入路適應於大、中、小各型聽神經瘤，腫瘤全切除率高，死殘率和併發症發生率低，能很好的保留面神經功能和聽力，是治療聽神經瘤的較好選擇。放射外科治療是部分聽神經瘤患者可選擇的替代治療方法。聽神經瘤的保守觀察需審慎。

參考文獻【略】