臨床上的疑難雜症與心身疾病

臨床上的疑難雜症與心身疾病

袁勇貴 劉曉雲 陳素珍 牟曉冬

[中圖分類號] R 749.92

[文獻標識碼] A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.002

基金項目： 江蘇省重點醫學人才項目(RC2011121)

作者單位：210009 江蘇省南京市，東南大學附屬中大醫院心理精神科

一個疾病是否疑難，我們能否及時、準確地做出診斷，取決於我們對這種疾病的認識。在臨床上，疑難雜症病人常以軀體不適的癥狀就診，但是經過針對這些癥狀所進行的詳細的體格檢查或輔助檢查，其檢查結果卻無異常或異常微小，並且無法解釋癥狀或不足以解釋癥狀的嚴重程度。

這些機制不明、診斷不清、治療無效的疑難雜症往往給患者造成極大的困擾，生活質量也受到嚴重影響。事實上，這些所謂的疑難雜症患者中，有1/3 可能就是心身疾病的患者^[1]。由於病人不認識，家屬不認識，臨床各專科醫生也不認識，導致病人長期不能得到有效治療。由此可見，認識心身疾病非常重要。

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疑難雜症的常見表現

1.1 疑難雜症的危害疑難雜症在臨床工作中並不罕見。Fava^[2]在1992年就曾指出綜合醫院就醫人群的30%～40%具有醫學不能解釋的軀體癥狀。在我國，普通人群和在基層醫療機構就診的患者中，也至少有1/3 患者的軀體癥狀在醫學上無法解釋；而且在基層醫療機構中被診斷為精神障礙的病人，有50%～70% 起初都表現為軀體癥狀^[3]。此類患者往往會佔用較多的醫療資源，不斷奔波於各大醫院的各個科室，做大量昂貴的檢查、治療，浪費了大量醫療資源，同時也給自身帶來較重的經濟負擔。而此種情況往往又導致醫患雙方對診療活動均不滿意，甚至引起醫患矛盾增多、關係緊張。

1.2 疑難雜症的常見表現疑難雜症的癥狀涉及心血管、消化、神經等眾多系統。在眾多癥狀中常見的有胸痛、疲乏、頭暈、頭痛、失眠、麻木、呼吸困難、腹痛、水腫、體質量下降等。病人在描述癥狀時，表現出焦慮、抑鬱的癥狀，往往會運用「惡夢、可怕」 等富含感情色彩的辭彙來強調癥狀嚴重，訴說這些無法解釋的癥狀嚴重地影響其日常生活及社會行為。一般來說，這些癥狀往往是非特異性、模糊多變的，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎。

1.3 診斷和分類標籤化雖然在各科門診中，以軀體癥狀為主訴但缺乏客觀生理原因的患者相當多見，但在相關的診斷分類上卻存在混亂與不一致的情況，如存在多種診斷標籤，包括功能性障礙、神經官能症、神經症、疑病症、癔症、軀體化障礙等等。老百姓往往不能理解這些名詞的意義，聽到一個診斷名詞就會認為自己多了一種疾病，會加重思想負擔，造成病情遷延不愈。

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疑難雜症與軀體化

當個體的壓力大到以其智力想不出好的應對方式時，壓力就會滲透到潛意識層面。而潛意識層面對壓力的處置通常是轉換，通過防禦機制把壓力改頭換面，通過心理或生理的癥狀表現出來。這種處置的主要方式有2種：一種是用心理癥狀來表達壓力，這些癥狀包括抑鬱、焦慮、強迫、恐懼等；另一種則是用生理癥狀來表達壓力，稱之為軀體化。

所謂軀體化，即有明顯的軀體癥狀表現，但無肯定的或足夠的病理證據，更多地可能與心理因素密切相關^[4]。軀體化是一種癥狀，可見於許多疾病和障礙。如軀體疾病伴發的情緒障礙、心身綜合征，常見的精神障礙即抑鬱障礙、焦慮障礙等軀體癥狀障礙等。這些患者當以軀體化癥狀出現時，非心理精神科醫生往往很難識別，造成很多所謂的疑難雜症，其實質則是心身疾病。

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軀體化癥狀的成因

3.1 軀體癥狀表現受身與心共同影響人是由軀體和心理共同組成的，人的軀體和心理是矛盾的統一體。醫生醫療的對象是人，人不僅僅是一個生物體，有自然屬性，而且還有社會屬性，更有複雜的心理活動。既往研究表明，軀體癥狀的產生除與5-羥色胺系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸這2 個系統的基因變異有關外^[5]，同時還與精神心理因素密切相關。慢性壓力可以引起自主神經活動增強。研究發現，暴露在慢性壓力環境中，如生活在戰爭環境中，與軀體化癥狀的發生相關^[6]。當機體處於焦慮或憤怒狀態時，其腎上腺素、腎上腺皮質激素及抗利尿激素增加，可引起交感神經活動亢進，亢進的交感神經一方面引起心率增加、心輸出量增加，另一方面導致末梢血管阻力增加，兩者共同作用於機體，最終導致血壓上升。類似地，當精神因素作用於大腦引起交感神經和副交感神經活動亢進時，亢進的副交感神經可導致胃酸分泌增多，同時亢進的交感神經導致胃黏液分泌減少，破壞性因素的增加與保護性因素的減少最終引起消化性潰瘍，出現胃痛、反酸、噯氣等癥狀。

3.2 軀體化癥狀的理論解釋

3.2.1 心理動力學理論：當成人在遇到人際衝突、壓抑、應激、創傷等壓力時，嬰幼兒期對外界刺激的軀體反應就會重現，藉此可將自己的內心矛盾或衝突轉換成軀體不適，表現出各種疾病的生理癥狀，從而擺脫自我的困境。Freud 把這一過程叫做「再軀體化」，它是一個退化過程^[7]。事實上精神分析的觀點認為，衝突是個體生活固有的一部分^[8]。衝突的產生導致了焦慮，引起神經系統功能改變，最終引起脆弱器官的病變，出現那些不能解釋的軀體癥狀，以此作為對自身內部和(或)外部環境恐懼的替代，並通過這種變相的發泄來緩解情緒上的衝突和矛盾^[9]。

3.2.2 心理生理學理論：該理論研究側重於心身疾病的發病過程，重點說明哪些心理社會因素，通過何種生物學機制(包括心理神經中介途徑、心理神經內分泌途徑、心理神經免疫學途徑)作用於何種狀態的個體，導致何種疾病的發生。

3.2.3 認識理論：該理論認為，神經質的人格特徵、不良心境影響認知過程，一方面使當事人對軀體信息的感覺增強，選擇性注意於軀體感覺；另一方面還使當事人用軀體疾病來解釋上述感覺的傾向加強，助長與疾病有關的聯想和記憶，及對自身健康的負性評價^[10]。患者常常因為其癥狀不能得到正確的診治而反覆求醫，從而導致情感沮喪、迴避及社會功能受損，最終形成新的壓力來源。我們可以將其稱之為認知-知覺模型。患者之所以發病則是認知-知覺模型出現了障礙。

3.2.4 行為學習理論：該理論源自於米勒(Miller)提出的「內臟學習」的理論——疾病可以通過學習而獲得^[11]。行為學習理論認為當某些社會環境刺激引發個體習得性心理和生理反應時，由於個體素質上的、或特殊環境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應被固定下來，最終演變成為癥狀和疾病。

3.2.5 綜合發病機制：針對某一個具體的患者，我們不能拘泥於某一理論，而是綜合各種理論，互相補充，形成綜合的心身疾病發病機制理論，才能更好地解釋臨床患者的表現。

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識別與處理

4.1 診斷原則這類患者有一個共同的特點，即「病在身，根在心」。但由於綜合醫院普通科室醫生對心身醫學和心身疾病的認識和了解仍存在不足，且大多數患者又拒絕因軀體癥狀就診於心理科或精神科，以致其診斷困難。診斷此類癥狀應掌握以下幾個原則：(1) 疾病的發生包括心理、社會因素，明確其與軀體癥狀的時間關係；(2) 軀體癥狀是否有明確的器質性病理改變，或存在已知的病理生理學變化；(3)排除可能的精神疾病。

4.2 治療原則——心身同治心身疾病的治療原則除了以解除癥狀為目標的一般內科軀體治療以外，還需要有以減少複發、維持療效穩定為目標的心理、社會治療，幫助病人良好應對處理疾病過程中的有關心理、社會問題，最低限度地減少心理、社會因素的影響。故而，心身疾病的治療有3 個目標，即消除心理社會刺激因素；消除心理學病因；消除生物學癥狀。

此類疾病治療難度較大，需要患者同時具有「三心」，即治療疾病的信心、下定用藥的決心及等待療效的耐心。因此，我們給出以下建議：(1)及早考慮心身疾病的可能，並將診斷告知患者；(2) 盡量讓患者看一個醫生，儘可能減少患者與其他醫務人員接觸；(3)確定心理、社會誘因，但要避免牽強附會；(4)安排定期門診，但要間隔2～6周；(5) 制訂計劃(如列出主要問題，逐一解決)；(6)僅對客觀發現做進一步檢查，而對主觀不適主訴採取忽略；(7)避免輕率下診斷，避免診斷反覆和自相矛盾；(8) 不要治療患者並不存在的問題；(9) 對患者產生的癥狀盡量使用解釋模式；(10)對治療效果不佳者建議精神科會診。

4.3 預防原則此類癥狀預防原則主要包括：心身同治、從早做起(從小做起)、健全人格、矯正行為、消除刺激、積極疏導。預防此類疾病，我們建議平時生活中應該學做3 件事：學會關門——學會關緊昨天和明天這兩扇門，過好每一個今天，每一個今天過得好，就是一輩子過得好；學會計算——即學會計算自己的幸福和計算自己做對的事情。計算幸福會使自己越計算越幸福，計算做對的事情會使自己越計算越對自己有信心；學會放棄—— 特別推薦漢語中一個非常好的詞，這就是「捨得」。記住，是「舍」在先，「得」在後。世界上的事情總是有「舍」才有「得」。

同時還要學說3 句話： 「 算了！」——即指對於一個無法改變的事實的最好辦法就是接受這個事實；「不要緊！」——即不管發生什麼事情，哪怕是天大的事情，也要對自己說：「不要緊」！ 記住，積極樂觀的態度是解決任何問題和戰勝任何困難的第一步； 「 會過去的！」——不管雨下得多麼大，連續下了多少天也不停，你都要對天會放晴充滿信心，因為天不會總是陰的。自然界是這樣，生活也是這樣。只要我們平時能學會做好這3 件事、學會說這3 句話，我們的心情就能保持快樂。

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總 結

臨床上的所謂疑難雜症中，約1/3 患者存在心理精神問題。雖然醫生有必要確定疾病的生理基礎，但因為幾乎所有的軀體疾病都存在心理因素的影響，而這些精神心理因素往往又決定了疾病發病、臨床表現、持續時間以及對治療的敏感性。故而，作為一個醫生應認識和掌握心身醫學知識，從而減少臨床上的疑難雜症。迄今為止，心身疾病的相關研究仍較為缺乏，心身疾病的發病機制與臨床研究必將大有作為。

[參考文獻]略