中醫治療白癜風概況

作者：魏飛 歐柏生

白癜風(Vitiligo)是臨床常見的獲得性色素脫失性疾病，屬中醫學「白癜」、「白駁風」、「白駁」或「白處」等範疇。病理特徵為表皮中黑素細胞缺失，臨床以形狀不規則的色素脫失斑片為特徵，可局限或泛發，男女性別無差異，全球發病率為0.5-2%[1]。病情發展可波及全身皮膚、粘膜任何部位，嚴重影響患者的容貌美觀及自我評價，給患者帶來極大的心理創傷和精神痛苦。因此努力闡明發病機制，積極尋找有效治療方法，意義重大。有關白癜風的病因及發病機制至今尚未完全闡明，隨著近年來細胞生物學、生物化學、分子生物學、醫學免疫學等的發展，中醫藥對於白癜風的實驗研究也越來越深入，並取得了較大進展。

1 白癜風發病機制研究

關於白癜風發病機制目前尚不清楚，提出的主要幾個假說分別為：自身免疫學說、氧化應激學說、遺傳學說、黑素細胞自毀學說、神經學說，當然也有個別學者提出病毒感染學說、慢性壓力學說、生長因子學說等[1， 2]。儘管每種學說在過去幾十年取得了巨大的進展，但是沒有一種學說能夠完整解釋白癜風的發病機制。目前學術界逐漸達成共識，即白癜風是多種因素作用下先後順序發生多種反應的綜合征，核心為氧化應激反應和免疫反應，其中氧化應激被認為是始動因素，免疫反應被認為是繼發現象[2]。

2病因病機方面

目前研究者對白癜風病因病機的認識不盡相同，迄今尚未建立起統一的白癜風基本證型和治療法則。傳統醫學認為，白癜風發病或因肝腎不足，脾胃虛弱致使氣血生化乏源或因肝鬱氣滯；或因內有濕熱，外受風邪；或因風邪相博，氣血失和，氣血瘀滯所致。從上述分析結果不難理解，白癜風致病的多因素性也決定了歷代醫家對白癜風的中醫辨證認識不盡相同[3]，在選擇處方時往往難以統一，治則主要集中於滋補肝腎、活血化瘀、疏肝解郁、活血祛風等，或辨證論治，或辨病論治，單方或驗方治療，不能系統總結出白癜風的中醫辨證規律，多種辨證方法相互重疊，從而形成眾多證型並存的狀況。

3 中醫藥治療

3.1辨證論治分型

目前研究者對白癜風辨治的認識不盡相同，迄今尚未建立起統一的白癜風基本證型和治療法則。歐陽恆[4]辨證5個證型論治白癜風：①氣血不和，風濕內擾證，治以祛風除濕，調達氣血。方用紫銅消白方。②肝腎不足證，治以補養肝腎，潤膚增色。③氣血不足證，治以補脾益氣，養血祛風。④脾腎陽虛證，治以溫脾益腎消白。⑤血瘀阻絡證，治以活血定志，化瘀通絡。阮高波等[5]通過整理250首內服方劑，發現組方用藥主要在滋補肝腎、活血化瘀、養血祛風等證型集中，而疏肝解郁、涼血清肝、健脾益氣、溫補腎陽等相對較少。劉佳等[6]通過對整理和分析近50年來中國知網和維普資料庫收錄的中醫辨證論治或分期論治的白癜風含證型或方葯的文獻，並對其組方原則及用藥進行分析，結果最常見的證型依次為①肝腎不足證；②脾胃虧虛證；③氣滯血瘀證；④風濕鬱熱證。周寶寬[7]從白癜風的證治經驗，將白癜風分為①風邪阻絡，氣血失和證，；②肝鬱氣滯，肌膚失養證；③肝腎不足，肌膚失養證；④氣血淤滯，肌膚失養證。韓敏等[8]總結鍾以澤治療白癜風的經驗，鍾教授立足本病的病因病機，司外揣內，四診合參，將本病分為兩型：①風邪阻絡型；②肝腎虧虛型。

3.2專方治療

運用傳統中藥專方配伍進行治療，是白癜風中醫遣方用藥的最常用的治療手段。張思等[9] 用白斑湯（黃芪、党參、白朮、何首烏、北沙參 、當歸、川芎、丹參、補骨脂、菟絲子、女貞子、旱蓮草、黑芝麻、白芷、浮萍、刺蒺藜、烏梅、甘草等）治療白癜風患者178例，6個月後總有效率為66.6%，治癒率為9%。宋文英等[10]等用補腎化瘀中藥復方（女貞子、 旱蓮草各20 g，丹參、 何首烏、 菟絲子、 桑椹子、 當歸、 赤芍、 黃芪、茯苓各 15 g， 甘草 10 g 等組成）作為治療組對30例白癜風進行治療，對照組口服白靈片，結果治療組的總有效率為73.4%，明顯高於對照組。趙海峰[11]用理氣活血法（柴胡疏肝散加減）觀察白癜風的臨床療效，治療組柴胡疏肝散加減配合外用消斑酊治療68例患者，對照組外用消斑酊治療52例患者，治療組的有效率為82.4%。林春生[12]用桃紅清血丸對氣滯血瘀型白癜風進行臨床觀察，發現治療組服用桃紅清血丸並外塗甲氧沙林溶液，對照組服用胱氨酸、維生素B6並外塗甲氧沙林溶液，結果顯示治療組療效明顯優於對照組。劉愛民等[13] 用消白膠囊（黃芪、防風、炒白朮、白蒺藜等）治療肺衛不固、風濕蘊阻型白癜風患者102例，總有效率83.33% ，其治療效果顯著高於白癜風膠囊治療對照組。歐柏生等[14-15]認為白癜風的最主要病因是感受寒邪，寒傷陽氣，寒性收引凝滯，導致毛竅收縮，衛陽閉束，氣血凝滯，肌膚失養，發為白斑。寒邪往往夾有風邪，故白斑可散發或泛發全身。臨證採用解表散寒葯、溫里葯、活血化瘀葯和補益肝腎葯達到祛風散寒，溫通血脈，滋養肝腎之功效，且「從寒論治法」貫穿治療白癜風之始終。不同的年齡，其白癜風的病因病機有不同的特點。兒童白癜風，內因多為脾氣虛弱，青壯年白癜風，內因多為肝鬱氣滯[16]，老年白癜風內因多為肝腎不足，精虧血少。

3.3中西醫結合治療

隨著發病機制的深入研究和科技的進步，近年來白癜風的治療取得了巨大的進步。其中以免疫抑制和免疫調節治療、紫外線照射治療、光化學治療、光療、激光治療，輔以維生素D3衍生物、苯丙氨酸、抗氧化劑、手術（移植）治療為主，當中以NB-UVB和光化學治療泛發性皮損效果最好，用糖皮質激素和鈣調磷酸酶抑制劑在局部皮損中療效最佳。儘管取得了驕人的成績，但不得不承認的是，由於發病機制不清，白癜風的治療尚不理想，有相當多的患者治療效果不佳。因此探索其中醫藥發病機制，尋找更有效的治療方法勢在必行。王衛亮等[17]採用中西醫結合三聯療法治療白癜風128例，對照組單純西醫治療，觀察組在對照組基礎上給予中醫治療，治療後進行情況分析，結果發現，觀察組的總有效率為95.3%。徐智廣等[18]探討中西醫結合治療加心理疏導在白癜風治療中的作用及對白癜風患者生活質量的影響，將220例患者分為二組：治療組和對照組。對照組給予自擬祛白組方中藥（刺蒺藜、川芎、丹參、白芍、菟絲子、首烏、旱蓮草、補骨脂、白鮮皮、防風）內服並外用他克莫司；治療組在對照組治療的基礎上再採用人本主義心理學的技術對患者進行心理疏導。結果顯示總有效率為88.7%，與對照組比較 (P<0.01)；且治療後，世界衛生組織生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF）評分治療組在生理、心理領域明顯高於對照組，（P<0.05），治療組患者的生理和心理狀態明顯改善；治療後DLQI評分兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組在尷尬和沮喪，對社交、外出或娛樂活動、購物、逛街、完成家務、著裝、穿戴等方面的影響減輕。

3.4 外治法

中藥外治法相對簡便易行，多採用復方中藥配劑外擦皮損。療效亦相當可觀。楊帆[19]等觀察復方卡力孜然酊治療白癜風的療效及安全性。將90例患者隨機分為兩組，治療組45例將復方卡力孜然酊，對照組45例患者外用鹵米松乳膏，兩組患者均連續治療3個月。結果治療組總有效率75.56%，對照組總有效率37.78%。孟陽等[20]採用「復方補骨脂酊」 （補骨脂、菟絲子、白蒺藜、白芷各 、骨碎補、何首烏、紅花、紫草）聯合胸腺肽腸溶膠囊口服治療白癜風45例，治療組採用胸腺肽腸溶膠囊並外用復方補骨脂酊塗擦白斑，1h 後照射日光，對照組採用胸腺肽腸溶膠囊外用丙酸氯倍他索軟膏，1h 後照射日光，結果表明治療組的總有效率為73.3%。邵成明等[21]使用復方卡力孜然酊聯合白癜風丸治療60例，總有效率為88.33%。馮新[22]使用祛白酊（補骨脂、梔子、烏梅、菟絲子等）治療尋常型白癜風89例，治療組的總有效率為57.3%，取得了較滿意的臨床療效。

3.5針灸治療：劉文國等[23]用皮膚針艾灸配合穴位注射自血治療白癜風 58 例，主要用皮膚針叩刺病變部位，艾條灸使之有溫熱感時皮膚針操作結束施灸，配合穴位注射自血，結果治療組總有效率為98.3%。趙玉雪等[24]用改良火針規範化方案治療白癜風，主要選取阿是穴(皮損局部 )。濕邪重加曲池、陰陵泉、三陰交； 肝鬱加期門、內關、太沖、陽陵泉； 肺衛不和加列缺、合谷、風池； 肝腎陰虛加肝俞、腎俞、三陰交、足三里； 氣血不和加行間、合谷、血海。療效顯著，安全可靠。於華等[25]用針葯並用治療白癜風260例，結果痊癒182例，總有效率為95%。張顏等[26]用火針聯合窄譜中波紫外線治療白癜風48例，同時另外45單純用NB-UVB治療作為對照，結果顯示治療組療效明顯優於對照組。

4 實驗研究

歐柏生等[27]採用放射免疫法技術，觀察從肝論治法對尋常型白癜風患者血清中β-內啡肽(β-EP)、神經肽Y(NPY)及降鈣素基因相關肽(CGRP) 三種神經肽表達的影響。結果從肝論治法治療尋常型白癜風能夠顯著降低患者血清中β-EP、NPY含量。劉志軍等[28]通過對60例白癜風患者和40名健康志願者血漿中超氧化物歧化酶，過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶。丙二醛，維生素E及一氧化氮表達水平的測定，發現白癜風患者血漿中存在氧化-抗氧化失衡，白癜風的發病及病情活動與氧化應激可能相關。

4. 1 對實驗性白癜風模型豚鼠的研究

沈麗等[29]觀察菟絲子外用對實驗性白癜風豚鼠模型的治療作用，採用 H2O2化學脫色法製備實驗性白癜風豚鼠模型，觀察菟絲子外塗對豚鼠皮膚色素分布及血漿中TYR、CHE和MAO活性的變化。實驗表明菟絲子外用對白癜風實驗豚鼠有良好的治療效果，給葯組豚鼠皮膚色素分布含量增多，與對照組比較，菟絲子高、中劑量組具有極顯著性差異。施慧等[30]觀察白二丸對氫醌誘導的白癜風實驗豚鼠治療作用，採用對氫醌化學脫色法製備白癜風豚鼠模型，探討白二丸對實驗性白癜風模型豚鼠皮膚黑色素、血液中酪氨酸酶含量和血流變的影響。實驗表明白二丸能夠使得白癜風豚鼠模型皮膚中色素增加， 血液中Tyr含量增多， 血流變的各項指標也得到一定的改善。盛國榮[31]研究退白湯對實驗性白癜風動物模型的治療作用，採用氫醌脫色法製備白癜風模型，並以白癜風膠囊作對照，結果發現肉眼豚鼠皮膚顏色棕黑色，並出現少量色素。說明退白湯對白癜風豚鼠模型有良好的治療作用，可以使得實驗豚鼠皮膚色素增加，血清CHE和MAO活力降低，丙二醛含量減少。

4. 2 中藥單體及復方對黑素細胞影響的研究

4.2.1 直接干預黑素細胞

馬慧群等[32]用纖維粘連蛋白包被的48孔板，檢測MC黏附，微孔膜研究MC遷移，結果發現補骨脂、白芷均能促進MC遷移和黏附，顯示兩者對促MC黏附沒有顯著差異，而促MC遷移具有顯著差異，補骨脂、白芷均可通過增加MC黏附或遷移對白癜風產生治療作用。鄧燕等[33]觀察六味地黃方(熟地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓) 含葯血清對MC增殖和黑素合成有促進作用。李劍等[34]研究芪白合劑對黑素細胞的作用，採用MTT法、多巴氧化法及 NaOH法測定含葯血清對黑素細胞的增殖、酪氨酸酶的活性及黑素合成的影響，結果表明芪白合劑（黃芪、党參、白蒺藜、雞血藤、白芷）直接作用與黑素細胞，促進黑素細胞增殖， 上調酪氨酸酶的活性， 增加黑素合成。馬景昕等[35]選擇對Tyr有激活作用的旱蓮草等7種中藥應用於離體實驗中，以棕色豚鼠為動物模型，採用mRNA原位雜交探討中藥外用對豚鼠皮膚TyrmRNA的影響和schmorl法染色和多巴-氧化酶染色（DopA）促進色素生成及MC增殖作用，結果顯示原位雜交中藥處理組Tyr陽性數及雜交信號與對照組有明顯增高，尤以夏枯草、刺蒺藜、旱蓮草為甚。schmorl法染色和DopA法染色提示幾種中藥都能使得豚鼠表皮的基底層含有黑素顆粒的細胞數和多巴陽性細胞數目增多，但7種中藥的兩種作用方式並非是完全平行的，旱蓮草等7種中藥均能調劑動物皮膚Tyr基因的表達、促黑素合成和MC增殖，表明此中藥的作用機理並非僅限於轉錄水平，還有可能影響MC的增殖和黑素顆粒的生成。譚城[36]等選取7種中藥單體，採用蘑菇酪氨酸酶多巴速率氧化法體外測定Tyr活性。結果表明柚皮素、愈創木酚、濱蒿內酯、7-甲氧基香豆素對Tyr具有輕度的激活作用，而山柰素對Tyr有明顯的激活作用。

4.2.2影響內皮素（ET-1）

張煥梅等[37]研究表明ET-1在白癜風的發病中起著較為重要的作用，能促進黑素細胞增殖，還能誘導毛囊處毛根鞘黑素細胞向表皮移動。馬慧軍等[38]體外研究ET-1對AMMC黏附和移行作用，選用免疫熒光雙重染色法對AMMC分別的進行羅丹明和異硫氰酸標記F-actin、β微管蛋白，激光共聚焦顯微鏡觀察3種濃度ET-1處理前後AMMC 纖維型-肌動蛋白、β微管蛋白形態的變化。結果表明ET-1在體外可以促進AMMC的黏附和移行，並可能與誘導束狀應力纖維形成和促進其向細胞膜內側分布發生作用。管曉春等[39]用角質細胞體外培養方法，將補骨脂、白芷等15個單味葯與其復方中藥處理後採用用放免方法測培養的上清中ET-1 含量，結果顯示補骨脂和白芷對上調角質細胞分泌ET-1 有明顯作用，因此其治療白癜風的機制之一可能是增加了ET-1分泌。

4.2.3中藥與Tyr

Tyr是皮膚黑素合成的關鍵酶，為臨床篩選治療白癜風的中藥提供了實驗依據，馬玲玲等[40]通過實驗證實複色1號方（白芨藜、補骨脂、紫草等）在一定的濃度範圍內可以激活小鼠B16黑素瘤細胞酪氨酸酶的活性，且呈劑量依賴型激活。表明本方可通過激活Tyr而促進黑素合成。李洪武等[41]測定白癜風丸（補骨脂、當歸、地膚子、刺蒺藜等）和各組方中藥的乙醇提取液對酪氨酸酶活性的影響，採用用蘑菇Tyr 多巴速率氧化方法效果顯著，表明白癜風丸能夠通過提高Tyr 的活性達到治療白癜風的目的。李曉捷等[42]觀察中藥菟絲子水提取物對AMMC分化的誘導作用，以8-MOP為陽性對照，菟絲子水提取物可以促進生成黑素生成並呈濃度依賴方式促進。實驗發現50mg/mL與8-MOP作用相當，同時發現AMMC胞內線粒體明顯增多和擴張，證明其功能活躍，進一步研究AMMC分化機制發現菟絲子的提取物可以直接增強Tyr的活性，且促進作用顯著，因此推斷菟絲子促進AMMC 的分化作用與其激活Tyr 活性相關。塗彩霞等[43]通過體外實驗觀察47種中藥乙醇提取物對Tyr的激活作用及對酶動力學的影響，結果表明19種中藥的乙醇提取物能顯著激活Tyr的活性，其中雞血藤、夏枯草、女貞子、薄荷、潼蒺藜、申姜、旱蓮草、黃芩、澤蘭、甘草和山(毛)慈姑對Tyr的激活作用均明顯高於補骨脂素；謝家寶等[44] 對色相中藥對人A375黑素瘤細胞酪氨酸酶活性的影響做研究，發現黑色或者深色類藥材促進Tyr活性的作用更明顯，白色或淺色藥物的抑制作用更明顯，說明藥材顏色與色素代謝有一定的相關性。中藥葯對Tyr的激活作用表現為競爭性、非競爭性和混合性激活作用，說明部分中藥治療白癜風有效與其激活Tyr有關，具有混合性激活作用的中藥對Tyr活性影響較大。

4.2.4對免疫功能的影響

吳蓓玲等[45]觀察白癜風顆粒劑、白癜風搽劑聯合UVA光療治療前後白癜風患者外周血T細胞亞群及外周血淋巴細胞Fas／FasL表達量的改變，探討其與白癜風發生的關係及臨床意義，對30例正常對照及58例白癜風換著進行治療前後流式細胞儀T細胞亞群及Fas／FasL進行定量檢測，結果總有效率達到97.55%，同時發現白癜風的發病與T淋巴細胞介導的自身免疫功能紊亂相關，白癜風顆粒合白癜風搽劑聯合UVA光療可通過有效逆轉Fas／FasL的表達而誘導淋巴細胞的正常凋亡，以此來調整機體免疫功能而發揮療效。李振魯等[46]報道白癜丸對免疫抑制小鼠的免疫器官胸腺有明顯的增重作用，可顯著提高地塞米松致免疫低下小鼠溶血素含量。提示白癜丸是以通過免疫力、調節免疫功能紊亂而達到臨床治療的目的。成愛華等[47]研究黑素再生中藥對白癜風患者免疫功能的影響，結果發現白癜風患者治療後的免疫球蛋白IgA、IgG水平較治療前有非常顯著的改善(P<0.01)，表明黑素再生中藥能提高機體免疫水平，具有降低體液免疫及增強細胞免疫等功能。

5 結語

綜上所述，近年來對中醫藥治療白癜風已取得顯著成果，由於發病機制不清，造成個醫家治法方葯不一，療效亦存在較大差異，重複推廣應用比較困難。因此，這就需要我們在今後的治療中，不單是停留在前人的基礎上， 如何利用中醫理論，提出一些新的思路，更有效，更安全的控制和治療白癜風都是我們值得探討的問題。研究這一問題， 需要我們進一步深入研究白癜風的病因病機，開展大樣本、多中心的研究， 才能為白癜風的治療提供更為廣闊的思路，以揚長避短、縮短病程、提高療效、改善患者的生活質量。同時為中醫藥診治白癜風的客觀化、微觀化提供循證醫學的依據。而實驗方面，中醫藥治療白癜風的實驗研究主要體現在對中藥單體、單味中藥、復方中藥對黑色素細胞增殖、Tyr含量及活性、內皮素和機體免疫力的影響的研究，從動物模型、細胞分子水平層面來闡明中藥治療白癜風的作用靶點和機理。研究證明，養血活血、滋補肝腎、含光敏感物質中藥可能對白癜風治療有效。但以上實驗研究也有不足之處，：①缺乏對中藥治療白癜風的葯動學研究；②缺乏中醫理法方藥理論的指導，多採用西醫的觀點指導實驗；③多為低水平重複實驗，有效藥物間的橫向比較實驗較少；④現行的動物實驗造模方式並不完全符合白癜風的病理變化，實驗結果往往並不完全符合臨床。今後中藥治療白癜風的實驗室研究應該充分考慮中醫藥的辨證論治和個體化治療思想，結合現代皮膚病學的研究成果，應用臨床療效可靠的中藥復方研究對黑色素細胞增殖、內皮素、Tyr和免疫學等指標的影響，以及加強實驗動物模型科學化的構建應該是今後中醫藥治療白癜風實驗室研究的方向之一。另外，復方中藥及單味中藥的提取物有效活性成分是不明確的，中藥配伍作用和中藥拆分作用機理可能不一致，這些使得中醫藥治療白癜風受到制約，難以走向世界，近年來，中藥作用的有效成分中藥單體對黑素細胞生物學活性影響的研究已成為當前中藥研究及推動中醫藥發展的熱點方向之一。

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