郝萬山講傷寒論 第61講—少陰急下證、陰鬱證、傷津動血證、少陰咽痛證（1

第61講 少陰急下證、陰鬱證、傷津動血證、少陰咽痛證（1）

關於少陰病的兼變證，我們上次課談到了太少兩感，也就是少陰兼有太陽病。所謂太少兩感，是太陽和少陰同時感受外寒，它的臨床證候有太陽病的發熱，頭疼，身疼，有少陰陽虛的脈沉。我們特別要劃定一個界限，就是這個少陰病僅僅是脈沉，如果這個少陰病出現了「下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脈微細」的話，那我們不能夠按照太少兩感溫經發汗的方法來治療，那就必須先用四逆湯來回陽救逆，等里陽恢復以後，如果表邪還沒有解除的話，那就再解表。所以對於太少兩感這個證候，里陽虛的程度應當是很輕很輕，只有脈沉，這個時候可以用溫經發汗的方法。

《傷寒論》提供了兩個方子，如果是太少兩感的初期，那就用麻黃細辛附子湯溫經發汗，表裡同治。如果兩三天以後，這個癥狀還是持續存在，那就用麻黃附子甘草湯溫經微發汗，把細辛去掉，加上甘草，使藥物作用更加溫和。如果用上這兩個方子，這個病還是沒好，這個時候儘管里虛寒的證候還沒有進一步加重，但是那就不要再用溫經發汗的方法了，那就直接用四逆湯，先溫里，後解表。因此，仲景在治療太少兩感的過程中是非常小心翼翼的，這是關於太少兩感的複習。

少陰兼證的第二組證候是「少陰急下三證」。

一看這個題目我們就會想，少陰病我們學過的不就是寒化和熱化兩大類么？

寒化證可以有「真陽衰微」，臨床表現「畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清長，小便不利，但欲寐，脈微細，脈微欲絕」，這個證候能下么？絕對禁下，少陰寒化證不能下。

少陰熱化證，「陰虛火旺」，心腎不交的心煩不得卧，能下么？也絕對不能下；少陰熱化證中的陰虛水熱互結的「豬苓湯證」能下么？也不能下。

所以少陰急下證是什麼樣的少陰病才可以急下？這是歷代醫家一直爭議不休，到現在仍然是在爭論的一個問題。

我們看原文320 條，「少陰病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。」既然「少陰寒化」、「少陰熱化」都沒有可下的道理，那這個少陰病，我們就把它看成是「少陰亡陰失水證」。

來一個脫水的病人，他有精神萎靡不振的表現，有脈細數的表現，兩眼深陷，亡陰失水，口燥咽干，這樣一個亡陰失水的證候，我們是給他補液呢？還是進一步尋找這種亡陰失水證候的原因呢？從病史上看，這個病人可能前幾天，你看現在亡陰失水剛得了兩三天，可能前些日子有「陽明腑實」的特徵，「因陽明燥熱內盛，下傷真陰所致」。所以這種少陰病實際上是一個陽明病發展到後期，而傷了少陰真陰的一個證候。

「因陽明燥熱內盛，下傷真陰」造成的這種少陰病。那麼這種少陰病，我們是揚湯止沸，給他加點水？還是釜底抽薪，把陽明的火撤掉啊？仲景當然採取的是「急下陽明以救少陰」的方法，把火撤掉，釜底抽薪，來制止津液的繼續耗竭。

從今天的角度來說，我們遇到這種病人，是雙管齊下，既釜底抽薪，也要增液補水，增液補水的方法除了用藥物外，直接輸液效果最快。所以今天我們在臨床上，很少遇到「少陰急下證」的原因就是我們有很好的增液補水的方法，更何況我們也不等到病人的「燥熱內盛，下傷肝腎之陰」的嚴重程度的時候，就及早採取了措施，這就是今天「少陰急下證」比較少見的原因。

那有人說了，光憑口燥咽干那你就敢貿然瀉下么？這還是我以前曾經說過的，當一個人亡陰失水正氣大耗的時候，它對邪氣的反應能力就下降了，因此正邪鬥爭的激烈程度就不明顯，所以臨床的這種證候，特別是邪熱、燥熱內盛的這種證候，它就表現不突出，甚至表現不出來了。

我不是舉過例子么，我上次曾經說過的肝移植的那位，做了肝移植以後，全身一直在劇烈的疼痛，用進口的實際上就是麻醉藥來止痛。在臨終前兩天，不再用麻醉藥了，全身不疼了，為什麼不疼了？沒有反應能力了，痛覺下降了，機體反應不上來了，所以對一個「少陰亡陰失水證」，為什麼沒有「繞臍痛，腹滿痛，日晡所發潮熱、譫語」這些陽明燥熱內盛的表現，仲景就當機立斷急用大承氣湯來瀉下呢？因為這種病人在這種情況下，正邪鬥爭的趨勢已經緩和，正氣無力抗邪，那些實熱的癥狀表現不出來了，但是仲景心裡有把握，一看舌紅苔黃燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判斷，那在漢代那種社會條件下，只有「急下陽明來救少陰」。

「陽明急下三證」和「少陰急下三證」應當是同一個病，我的理解。

從邪氣的角度來講這是陽明病，「陽明急下」是因為看到了陽明病有下傷肝腎之陰的危險，所以要「急下陽明來救少陰」。之所以把它叫做陽明病是從正氣的角度來講，「亡陰失水」這是少陰病。但是治療這種「亡陰失水」的少陰病，是從祛除病因的角度來處理的，那就是因為它有陽明的燥熱，所以「陽明急下三證」和「少陰急下三證」是同一個證候的兩個階段，或者說同一個證候從邪氣的角度而言是陽明病，從正氣的角度來說是少陰病。這是320 條。

321 條我們待會兒再說，現在我們談322 條，「少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。」這仍然指的是「少陰亡陰失水」的證候，追溯他的病史，觀察他目前的臨床癥狀，除了「少陰亡陰失水」的證候之外，還有「腹脹滿，腑氣不暢」的表現，還有不大便這種「陽明腑實」的特徵，所以「急下陽明以救少陰」。

322 條和320 條一樣，雖然癥狀表現有所不同，都是陽明燥熱已傷肝腎之陰。

只有321 條講起來比較困難。

「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯」。

他說：「少陰病，自利清水」，這個清字我們已經解釋過多次了，廁清的清，活用如動詞，當便、排、拉來講，「自利清水」就是自發的下利，清就是便、排。排的是什麼，拉的是什麼？拉的是水樣便，拉的這個水。

它的顏色怎麼樣？「色純青」。青色是什麼顏色？是青綠色，拉的是青綠色的東西。在現代漢語中，青指的是黑色，所以有人說，這是「黑水瀉」。

如果是黑水瀉，那是上消化道出血，對這個病人來說好像不是，要是黑水瀉，要是上消化道出血，你還敢用大承氣湯么？所以這個青應當是青綠色的水。在什麼情況下能夠見到青綠色的水啊？膽道疾病，有膽道梗阻的時候，發著高燒，底下一個癥狀，「心下必痛」這正是膽道梗阻、膽絞痛的一個部位，「心下」就是上腹部，雖然確切地說，膽絞痛的病人在右上腹有明顯的壓痛，叫莫菲氏征陽性，但是當病人疼起來的時候，它不可能確切地指我是右上腹，而是整個上腹部疼痛，所以「心下必痛」不應當是「陽明病」的病位，而應當是「膽腑熱實證」。

「膽腑熱實證」的問題，我過去談過，因少陽膽腑實熱邪氣，下傷少陰真陰，所以我不把它叫做「急下陽明以救少陰」，而把它看成是「急下膽腑實熱以救少陰」，呵呵，這個從來沒有有人說過啊，我這裡給大家說，就是我是結合臨床來的。

我曾經遇到過梗阻性化膿性膽管炎（西醫診斷）的病人，用過一次大承氣湯，暫時通了，第二天病人拉下來的全是青綠色的，把他白色的內褲染成那種黃綠色的東西了，可是燒還是沒有退，心下還是疼痛，為什麼？暫時通了一次之後，排出一些鬱積的膽汁，最後還是沒有完全通，癥狀還存在。是不是張仲景看到的病人就是這樣的一個病人呢？那麼，這樣一個病人是用大承氣湯好還是用大柴胡湯好啊？當然還是用大柴胡湯好！所以在「可下病脈證辨治篇」這條就是說：「可下之」，或者說「急下之」，「宜大承氣湯或大柴胡湯」。

這裡的口乾燥是「少陰真陰耗傷」的表現，在治療上，用大柴胡湯。

這樣的話，導致少陰急下三證的一個是「陽明燥熱下傷肝腎之陰」，一個是「少陽膽腑燥熱下傷少陰腎陰」，這兩種情況都有。按理說，我遇到這樣的臨床觀察，這個病人確實拉的是青綠色的水，把白色的內褲都給染成黃綠色，好像就可以定論了吧？

又有一次我到外地，在我哥哥的門口乘涼，然後有一個中年婦女，她一看見我就說：「你回來了？」。我說：「您是哪位？」她說：「你不認識我？我是這個縣的副縣長。」我說：「哎呀，不好意思，您幹嘛？」她說：「我找你哥哥商量給我女兒轉院的事情（我哥就是那個醫院的院長），我女兒就在你哥哥的那個醫院住院，發燒，肚子疼，大便有膿血，內科看了說是急性痢疾，治了一個星期燒不退，請外科會診說是闌尾炎，做了手術一個星期，然後輸液，大量的抗菌素，現在不輸液了，又燒了，還是肚子疼，大便還有膿血，你說內科也看完了，外科也看完了，燒就是不退，我來找你哥哥商量商量，是轉省城還是轉北京？」她突然想到我是學醫的，她說：「你來了，那你去給孩子看看去。」我一聽是當地的父母官，那我就跟著他走吧。

病房是一個很漂亮的單間。我一進到病房裡頭，我就覺得好像有一股生屎味，我就四處尋摸是不是她孩子排的大便，盆還沒有拿走，後來我又不好意思四處找，等我走到這個病孩子跟前的時候，我一聞，孩子一跟我說話，口臭噴人。看護她的是她的妹妹，她說：「我姐姐一到了下午就說胡話，嚇得我都不敢陪著她」，然後給我學了兩段她的胡話，真是令人毛骨悚然，說：「你瞧，窗戶上下來個人，哎呀，她辮子在地上拖著。」就像瞪著眼睛說瞎話，就像是真的一樣，那可不是「獨語如見鬼狀么」。

她妹妹嚇得直往門後頭縮，它手老在衣服里摸著，肚子難受，那我自然要做檢查了。我一看，把她衣服打開，一摸肚子平平的，肚臍周圍有一點兒壓痛，我說：「你想大便么」，她說：「老想大便，就是沒有大便。」這時她媽媽從她褲子裡頭拿出一團紙來，衛生紙，那紙就染成黃黃的微微帶一點兒綠色的，我說：「這是尿出來的還是大變出來的？」她說：「肛門老流這種東西，這種水。」我作為一個醫生，因為看到書上所描述的「下利清水、色純青」，這種色純青的大便必然是臭穢難聞的，我就輕輕的靠近一點兒，你還不能說，拿到跟前聞聞，讓人笑話，靠近一點兒並沒有什麼氣味，口臭噴人，濁熱在上，下面流出來的東西倒沒有多少氣味。

看起來，下午高熱，有繞臍痛，自己覺得是肚子脹，實際上並不是腹脹如鼓，腹肌是柔軟的，有壓痛，沒有反跳痛，所以她沒有腹膜刺激征，我想這是不是古人說的：「熱結旁流」？是不是屬於「下利清水、色純青」？

我怕她因為有手術的過程，會不會有肛周膿腫這類的，她老有便意嘛，我說：「你把一個婦科醫生找來，給她做一個肛診，除外一下肛周膿腫。」馬上婦科醫生就來了，查完了告訴我，「郝大夫，沒有問題，肛周沒有膿腫，都非常好」，那我這就明白了，我用什麼？調胃承氣湯加公英、地丁，因為她熱盛啊。

公英、地丁我就覺得藥房里的那個效果不好，我說：您去找幾個人，到地里（因為那個地方是一個縣城）采點蒲公英，采一點兒紫花地丁，那個地方盛產藥材，當地的人們都知道。好，小筐給採回來一筐，我說：「這個方子，你把這個葯抓上兩大把煮，煮完了就喝。」這是上午的事。

然後我就想看看她排出的是什麼大便。我想了想這還是十幾年前的事情，因為那個時候我聽有的人講課，說大承氣湯的適應證大便是屎球，小承氣湯的適應證大便是硬條，調胃承氣湯的適應證就是沒有大便，所以我想看看到底拉出來的是什麼，另外排出大便以後我也想讓它化驗化驗。

我跟她媽媽說：「等她吃完這個葯以後，就吃一次葯，大便通了，排出的大便你都留著，我要做化驗。」到了下午3、4 點鐘，我正睡的舒服的時候，咚咚敲門，我一看是她，她說：「郝醫生，拉了，東西都還給你留著呢。」你說這個副縣長就是這麼潑辣，當時我哭笑不得。那我就趕緊跟著去吧，哎呀，我一看，那半痰桶膿一樣的糞便，那真是稀稀的膿樣糞便，當天下午，就4、5 點鐘吧，體溫就降到36 度左右，這個孩子眼睛也不睜，她說：「郝大夫，燒是不燒了，胡話也不說了，你看看這個小紅（女兒叫小紅），這是不是又發生了什麼變化呀，怎麼一點兒精神也沒有啊？」然後她就喊她閨女，「小紅，睜開眼睛看看媽媽，給媽媽說句話」，又和我商量，「郝大夫，咱們是不是轉院啊，你看怎麼成這個樣子了。」我說，「你不要動她，大邪已去，正氣未復，」她說：「正氣沒有恢復，我給她用點什麼補的，我家既有元魚，又有烏雞，」我說：「你現在什麼東西都不可以給她吃，你現在只許給她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，頂多吃點鹹菜末，什麼纖維素的東西都不吃。」為什麼我這樣強調，因為她大便大多是膿，腸道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想這種情況為什麼出現大便老流水，那就是「毒熱內盛，逼迫津液下泄」的一種表現。

我不是上次在《陽明病篇》講過嗎，「毒熱內盛，逼迫津液外越」，可以表現為「多汗」；「毒熱內盛，逼迫津液下泄」，可以表現為「下利清水色純青」；「毒熱內盛，逼迫津液偏滲」，就表現為「小便數多」。

我看完這個病，這個孩子自從這次一瀉下，她就不再燒了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提著兩盒點心，說「叔叔，我是小紅，我躺在床上，你可能沒有認清我，我可認清您了」我說：「你怎麼樣啊？」她說：「我這幾天您讓我吃粥，我吃到什麼時候啊，我現在是食慾特別好，光想吃其他的東西，可是你就讓我吃三天粥，我想我現在能吃其他的東西了。」我說：「那你回去吧，想吃什麼就吃什麼吧。」這個病就這樣好了。

通過這樣一個病人，給我們一個什麼體會啊，對於「下利清水、色純青」，我們也不能夠斷然判定她就見於「少陽膽腑實熱邪氣下迫」，也可能是「陽明有局灶性的毒熱，逼迫津液下泄」所造成的。

仲景這三條都用大承氣湯，從我們今天的醫療水平和角度來看，我們覺得應當攻補兼施，比方說用增液承氣，比方說中西醫結合，配合西醫的輸液和糾正水電失調，那療效可能比單用大承氣湯效果好一些。比方說我們有的時候改用大柴胡湯，可能更穩妥一些，「調暢氣機，兼以清泄里實熱」。這是我們對少陰急下三證所作的討論。應當說，少陰急下三證，從古到今一直爭論不休，我講的觀點不一定正確，只供大家作參考。

下一個證候是少陰陽郁證。

原文第318 條，「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之」。

這裡的「少陰病，四逆」沒有提到「脈微細」，沒有提到「下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥」，也沒有提到「但欲寐」，所以他不是「真陽衰微」所造成的四肢厥冷，而是一個「少陰陽氣內郁，不能外達四末」，因此表現了手腳發涼，所以我們把它叫做「少陰陽郁證」，而不是把它叫做「少陰陽虛證」。陽氣鬱在體內，在體內它會有什麼變化呢？會有心煩，會有急躁，氣有餘便是火，陽郁也會化火，所以裡邊煩，外面涼。有人把它比作燈籠，裡邊熱，有人把它比作暖水瓶，這種情況在我們平常日常生活中，非常多見。

我們現在經常在臨床上遇到我以前說過的，病人以看病，一摸脈，脈既沉，又弦又細，你的手雖然是摸在寸關尺三部脈上，但是你能感覺到病人的手冷氣逼人，（病人）容易焦慮，容易急躁，容易激惹，一點事兒就不能控制自己的情緒，理智不能控制感情，那這肯定是「陽氣內郁」的一種表現，這就是四逆散證，正因為「陽氣內郁」，所以就可能出現各種各樣的「或見證」。「或咳」，就是咳嗽，這是陽鬱氣滯以後，氣行則血行，氣行則水行，氣鬱以後，水液代謝就會失調，就容易生痰，容易生飲，寒飲犯肺，就可能出現咳嗽。所以氣鬱怎麼造成的咳嗽呢？氣鬱，水液代謝就容易失調，飲邪就內生，飲邪就犯肺，就容易出現咳嗽。所以在遇到咳嗽的時候，張仲景要加五味子和乾薑這兩個葯，溫肺化飲，斂肺氣；「或悸」，心慌心跳，這正是飲氣凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的時候，仲景加桂枝來溫通心陽。「或小便不利」，這是陽鬱氣滯，水道不調的表現，所以要加茯苓來利水，暢達三焦。「或腹中痛」，這是陽郁寒凝，陽氣鬱，脾氣就失去了腎陽的這種協助，就導致了陰寒凝滯於腹部，陽郁寒凝，筋脈拘攣，所以就出現了腹中疼痛，那這個時候仲景加了炮附子，來溫里祛寒，這個腹痛他沒有用芍藥，因為是陽郁寒凝，所以他用炮附子來溫里祛寒。「或泄利下重」，這個泄利從加五味子和乾薑來看，這個下利應當是寒飲下注，五味子和乾薑是治療寒飲常用的一對兒葯，見到下利，他用五味子、乾薑這是寒飲下注所造成的。這個下重，他加薤白，薤白是通陽的，是宣痹的，這個下重不是濕邪凝滯，而應當是陽氣不能通達，是氣鬱的表現，陽氣不能通達，是氣機不暢的表現。

「或見癥狀」雖然多，但都不外乎是氣鬱所造成的，治療的基本方是四逆散。四逆散的藥物組成是：柴胡、芍藥、枳實，甘草——枳，甘，柴，芍，這個方子是疏肝的祖方。後世的柴胡疏肝散，是在這個方子的基礎上，加減化裁而來的。王清任的少腹逐瘀湯，也是以這個方子為底方，加了活血化瘀葯，現在我們市場上有血腑逐瘀沖劑來治療胸痹，來治療冠心病，應用非常廣泛。

少陰陽郁，為什麼用疏肝的葯，四逆散是疏肝的祖方，為什麼要用疏肝的葯？這是因為肝是主疏泄的，全身氣機的調暢，全仰賴肝的疏泄的功能，所以每個髒的陽氣內郁都要疏肝，所以「少陰陽郁」也要疏肝。

後世醫家把這一條，有的人主張這就是肝氣鬱結，你把它放到厥陰病篇更合適一些，但是張仲景在《傷寒論》中就把它叫做少陰病，這是治療「少陰陽郁」的。

四逆散確實是一個很好用的方子。在現代社會，人們的壓力大，工作緊張，所以經常有肝氣鬱結的臨床表現，從幼兒園的小孩到70、80 歲的老人都有精神情志不爽，肝氣內郁的這種可能，所以四逆散在臨床上用的機會就非常多。

有一年我到外地，帶著學生實習。當地的醫生中有一個老醫生，他的病人特別特別的多，我每次出去都是和劉渡舟老師一起，劉渡舟老師就說：「你呀，就穿上白大衣，今天也不要帶學生，你看我們北京的來了呢，還不如人家當地的一個老唐大夫的病人多，你去看看這個老唐大夫有什麼絕招。」那個時候我和學生的年齡差不多，我也穿上白大衣當作學生，那個唐大夫也給我們帶學生嘛，我就跟同學們在一起看唐大夫去開方，結果我發現他半天要看40 個病人當中，有25 到30 個病人，他開的是同一張方子。這個方子什麼藥物組成的呢？柴胡、黃芩、陳皮、赤白芍、枳殼、甘草、還有生、熟山楂，我們一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就這麼一組葯。初診病人也是這個，複診病人也是這個，腎病也是這個，肝病也是這個。可是病人複診的時候，「哎呀，唐大夫，吃了您的這個葯真痛快，心裡也不煩了，睡覺也睡得好了，也能吃點兒飯了，您再接著看吧，我不再找別人了，我就靠您了。」看的時間長了，我就問唐大夫，我說：「唐大夫，怎麼不管什麼病您都是這個方啊？」他說：「你說說人得了慢性病的話，你比方說支氣管哮喘，一喘喘了20 年了，你一開頭就用大劑量的治支氣管哮喘的葯，能給他解決問題么？」我說：「不能。」「你看我們這個地方都窮，你給他開三付葯他還拿，你給他開七付葯他就不拿，他想這七付葯太貴，你要是三付葯沒有一點效果的話，人家就不來找你看了，所以我開頭就拿這個方子開道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的問題，都有食欲不振的問題，你吃完這個方子，心裡很痛快，食慾一增加，他就對你建立了一種信任的感覺，以後他就靠著你來看病，等他對你完全有信任感的時候，你再給他發揮治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心裡頭也能接受。」原來唐大夫是這樣的思路。而這個方子你分析分析，是什麼組成的呀？小柴胡湯兩個主要葯，四逆散的三個主要葯，再加上陳皮，和生、熟山楂，這就像二陳湯，二陳湯用到陳皮么，那不是疏肝、調胃清膽、暢氣、導滯的嗎。對這種慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之後，精神爽快，心中痛快，那是，病就好了一半，所以四逆散在臨床上應用是非常廣泛的。

我們的講義上寫了一大段這個方子的臨床應用，看講義的183 頁，中間「本方是治療肝胃（脾）氣滯的基本方劑，運用範圍極廣，慢性肝炎、胰腺炎、膽囊炎、肥厚性胃炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、痢疾、闌尾炎、膽道蛔蟲證、膽石證、食道痙攣、胃腸神經官能證，肋間神經痛」等等。你看看他的應用範圍多廣泛，所以我們要學疏肝的方法的話，這個方子是個很好的方子。

好了，少陰病的兼證，太少兩感，少陰急下，少陰陽郁，我們就談完了。

下面看熱移膀胱證。「少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。」少陰能夠出現熱移膀胱，這是寒化證不能夠做到的，「少陰寒化證」如果不用藥物治療，尤其是那個陽衰、真陽不足的那種寒化證，不去用溫熱的藥物治療，他很難自愈。所以這裡的少陰病，能夠外出膀胱，應當是一個「少陰熱化證」。少陰陰虛有熱，當少陰的正氣恢復的時候，就移熱於膀胱，出現了尿血，熱在膀胱，熱迫血行，出現了尿血。膀胱是一個太陽，大陽，如果熱在膀胱的話，他可以見到一身手足盡熱，就出現了「陽熱證」的表現，這正是「陰病出陽，臟邪還腑」的臨床特徵。

我們在學太陰病篇的時候，曾經談到：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也」，那是「太陰病」的「臟邪還腑，陰病出陽」。

我們現在學的293 條，「一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。」這是「少陰病」的「臟邪還腑，陰病出陽」，既然出現了熱在膀胱，熱迫血妄行的尿血，那我們臨床怎麼治療呢，還仍然用治療「少陰熱化證」的那個豬苓湯，用豬苓湯加涼血止血的葯：白茅根、仙鶴草、三七粉就可以了。

太陽和少陰相表裡，所以當我們研究生入學考試也罷，或者我們研究生做小論文，考試的時候做小論文，我們經常問到：試論太陽與少陰相表裡。那一定要以《傷寒論》的原文為依據了。要回答這個問題的話，那麼首先說：太陽和少陰臟腑相連，腎和膀胱是相連的，經脈相互絡屬。

在生理上，膀胱氣化機能是靠腎中陽氣的溫煦，而腎主水的這種功能，是靠膀胱來實現的；在病理上，太陽和少陰可以同時感受邪氣而發病，叫太少兩感，那你就可以舉上「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」你可以舉上「少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也。」這就提示了太少兩感，它可以同時發病；你也可以舉上太陽誤治或者失治以後邪傳少陰的例子，比如說「太陽病下之後複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜」等等，乾薑附子湯主之，也可以舉上「太陽病，發汗不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動（聽抄者註：瞤shùn，掣動；顫動。如：瞤動（肌肉掣chè動）），振振欲擗地者，真武湯主之。」這提示了太陽之邪可能內傳少陰；那麼，少陰之邪可以外出太陽，那你就舉293 條的例子，「少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血。」這樣的話，就以《傷寒論》原文為依據，把太陽和少陰之間的在病理上的相互影響就都談得很清楚了。

如果說前面我們談到的是少陰病的「氣分證」的話，其實少陰病也有「血分證」。

看少陰的傷津動血證，284 條：「少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。」有咳嗽，有下利，這可以是「寒化證」的真武湯證；陽虛水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵漬腸道就下利，也可以是「少陰熱化證」的豬苓湯證，水熱互結，水邪犯肺，水熱邪氣犯肺就可以出現咳嗽，水熱邪氣下侵腸道可以有下利。但是這兩個證候，無論是「寒化」或「熱化」，都不可能出現「譫語」，那麼現在為什麼出現了譫語了呢？「被火氣劫故也」，是被醫生誤用火療，強迫發汗所造成的，然後火熱入內，傷津化燥，燥熱上饒心神，而出現了「譫語」，在這個病程中，它必然出現了小便難，小便難就是沒有尿，尿少。這是因為誤用火療，傷津耗液，化源不足，當然尿少。所以仲景解釋它的原因，「以強責少陰汗也」，這是因為你用火療的方法，來強迫這個少陰病來發汗，不管是少陰寒化還是熱化，你都不能用汗法，因為他本身陰液不足，你用了汗法強迫發汗，汗血同源，發不出汗來就要傷陰，這是傷津證。

下面看動血證：「少陰病，但厥，無汗，而強發之，必動其血。」這個「但厥」是陽虛，這個「無汗」是陰虧，別的醫生看到病人沒有汗，而用發汗的方法，本來他津虧，化源不足，就沒有汗，這樣就必動其血，就容易動血，那麼動血的話這個血從什麼地方出來呢？「未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。」這個出血呢，從上部來出血，或者是結膜出血，眼結膜出血，或者是口鼻出血，這叫什麼證候？這叫「下厥上竭」，陽氣虛下，而見到厥冷，陰血脫於上，而見到陰血的枯竭。把這個證候，張仲景把他叫做「下厥上竭」，下厥上竭這個名詞我們講義上有注，我們的題庫里的名詞解釋中，也經常出現這個詞，所以我們學習這一條就知道，對一個少陰病來說，應當禁用發汗，發汗就容易傷津，或者容易動血，上面這一條是傷津，下面這一條是動血，好，這個問題我們就討論完了。

我們說少陰經脈循喉嚨，挾舌本，所以當少陰經有邪氣的時候，他就可能出現咽喉疼痛的證候，下面一組咽痛證，我們可以把它看成是少陰經證。

先看310 條，「少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。」這裡的「下利」，沒有提到「脈微細」，也沒有見到「但欲寐」，還沒有伴有「手足厥冷」，這就是一個一般的下利。「下利日久，真陰耗傷」，真陰耗傷就會生虛火，虛火上炎，於是乎就出現了咽痛的證候。

有一年北京兒童秋季腹瀉流行的很多，秋季腹瀉對兒童來說，是常發的一種病，有好多小孩兒拉肚子。我那個時候在門診，一般的中醫門診呢，兒科也看，婦科也看，內科也看，有個老太太抱著孫子就去了，說：「我們這個孩子拉了好長時間了，都拉出火來了。」拉出火來了？我們的同學在旁邊說：「拉出火來了？這叫什麼話？怎麼能拉出火來呢？」我說：「他這是怎麼回事兒啊？他這種下利時間長了，然後就傷陰了，虛火就上炎了，所以他一定是有口腔潰瘍，舌上有潰瘍。」我說：「你這個孫子是不是有口腔潰瘍啊？」她說：「是啊」，「你張開嘴看看。」張開嘴一看，舌面上有潰瘍，頰粘膜有潰瘍，所以老太太說這就拉出火來了，你看，下利，拉著拉著就傷陰，然後病機就發生了轉折，就有了虛火上炎。我們的310 條正是講的這種證候。

所以，「少陰虛火循經上擾」，我們不是說「少陰經的支脈」過胸部嘛，他的一個分支還和心相聯繫嘛，溝通了心和腎的這種「水火既濟，心腎相交」的關係嘛，可是在病理上他們也相互影響，所以少陰浮火循經上擾，出現了胸滿、心煩，出現了咽喉疼痛，什麼東西都不能太過頭。

有一年夏天，那還是我兩個孩子小的時候，暑假我妻子出差，她一出差呢我做飯就沒有什麼興趣，平常我也不做。到了中午了，我們沒有什麼事，早晨起床很晚，到中午了，我說孩子們，你們是想吃飯呢，還是想吃西瓜？倆孩子小，吃西瓜。好，我切開西瓜，我們都吃得滾溜圓，吃完了之後肚子都飽飽的了，我說，孩子們還想吃飯么？他們說不吃了。

我說，那咱們睡覺，午睡，到了晚上了，（天很熱）我說你們是吃飯還是吃西瓜，他們說吃西瓜。就這樣我們吃了三天西瓜，但對孩子們來說，我也偶爾給他們吃點什麼麵包啊牛奶啊。結果我這個上齶，我發現了一個奇怪的現象，我上齶一側特別乾燥，這一側正常，我這麼一摸，沒感覺，你要知道，當一個粘膜局部沒有感覺的時候你要小心點，我馬上就到東直門醫院去做檢查，我們那個口腔科的主任，就是我們現在國家中醫藥管理局的副局長叫李振吉，他在口腔科，我們是同學了，他一測也是這邊沒感覺，他拿棉簽擦這邊我不知道，擦這邊知道，他很緊張，說：「趕快做（那時候沒有CT）頭顱的照片」，拍完了請耳鼻喉科會診，報告是：未見骨質破壞。

什麼情況才能有骨質破壞啊？上頜竇的腫瘤。什麼情況出現一側感覺缺失？腫瘤壓迫神經啊。

然後我就很緊張的回到學校，碰到一個從外地新調來的老師，說：「你怎麼了？這麼沒精打采。」我告訴她這個癥狀，她說：「哎呀，我們單位也有這麼個情況，三個月以後就死了。」我回到家裡看到這兩個孩子都這麼小，我心裡暗暗的盤算，這可怎麼辦，我不能再給孩子吃西瓜了，我就留下這三個月的時間好好給孩子們做飯吧，我就好好給孩子們做飯。

我在想我還有哪些工作沒做完。第二天我就去找劉老師，我說：「劉老師，我可能身體有些問題，我一側感覺缺失。」劉老師給我開了清肝的葯，我對中藥也不怎麼喜歡吃，別看我是學中醫講中醫的，回去之後我抓了葯了，其實我也沒吃，然後我們就吃了這二、三天的飯，我一摸，感覺有了。下樓後我挺高興，又碰著那個老師，她問我：「您怎麼樣啊？」我說：「我現在感覺又恢復了。」她說：「這個病就是鋸齒狀的發展，階梯樣的走。」那我心裡一聽，哎呀，要真是這樣，還是很糟糕，我說，得了，我帶著孩子們去看看我媽媽去吧，我就帶著孩子們坐火車了上外地去了。

上車坐在我旁邊的是一個老大爺，拿著一大卷畫，看起來是退休以後畫畫的，我們就聊起來了，他說：「我吃西瓜上火。」我說：「嗯？您再說一遍。」他說：「我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就長口腔潰瘍。」我突然意識到，我不吃西瓜，這感覺好了，正經吃飯了，我再吃西瓜，這兒又沒有感覺了。原來是吃西瓜利尿，利尿就容易傷陰，傷陰就虛火上炎，上齶反而幹了，所以我就得到一個結論就是，什麼事情都要適可而止。西瓜確實有生津止渴的作用，但它還有個作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿就要傷陰，傷陰他就乾燥。到現在不是過了3 個月，我好像覺得快過了20 年了吧，也沒有什麼大問題。

所以我們這裡的虛火上炎是怎麼來的，怎麼由一個「下利」就轉成了「虛火上炎」呢？就是「下利傷陰」，陰傷以後，就有虛火內生，虛火循經上擾，就出現了胸滿、心煩。

你看仲景是怎麼治療的呢？他用的是豬膚湯。豬膚就是豬皮，我們用這個豬膚湯的時候，一定要告訴病人把豬皮裡面的那個脂肪那個肥肉一定要刮乾淨，本來這個病人就有下利，你給他吃上豬油的湯，拿他拉得更厲害了。另外還要問問是什麼族的，對回族來說，我們這個方子最好不用。「豬膚一斤，上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升（蜂蜜），白粉五合，熬香」，白粉是什麼？粉，我過去講過，米分也，你看這個「粉」字，就是「研米使米分散也」。粉字本身就是米粉，為什麼叫做白粉呢？「稻曰白」，這是《周禮》鄭玄注的話。在漢代，一說白，都是指的稻米，所以白粉就是稻米粉，就是我們普通的大米粉。

有一次我們考試，名詞解釋白粉，有一個同學居然注成大煙土。熬香就是炒香，我們北京有一個菜叫做米粉肉，不就是把米粉放在鍋上小火炒，炒到焦黃就炒出香味來了么，炒熟了。所以你看看這個方子，豬皮煮的水，把豬皮去掉，再加上蜂蜜，在加上炒香的米粉，和令相得，溫分六服，在口腔中滿滿的含化，起到「清浮火，潤喉嚨，利咽喉」的作用。

在50 年代，我們國家的火車司機，都是用蒸汽機車，那個司爐就是拿鐵鍬往蒸汽機車裡的煤桶里鏟煤，勞動強度大，特別是夏天，圍著個大火爐，你想那個大鍋爐多麼熱啊，許多司爐包括火車司機在內，都得咽喉疼痛，口腔潰瘍。到我們中醫學院，那個時候劉渡舟在世，說你們看看有什麼方子，劉老就給他們出的是豬膚湯的方子。所以這些工人每人上班的時候都帶上一瓶豬皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉，還真是有效。後來那些司爐工都說「哎呀，這是好東西」。我想這個方子我們還沒有開發，如果有人想用食療的方法，來清浮火，潤咽喉的話，可否可把這個方子開發開發，放在易拉罐里，或者放在罐頭盒裡頭，恐怕也是不錯的。

你看我們開發了什麼烏雞精，桂圓精，什麼人蔘精啊，也可以開發狐狸精嗎，你看狐狸是一種聰明的動物，不過動物保護協會該找我了。

豬膚湯是一個很好的方子，這是我們講的治療咽痛的一個方子。

治療咽痛的第二個方子，311 條，「少陰病，二三日，咽痛者，可以甘草湯，不差者，與桔梗湯。」甘草湯這個方子只有一味甘草，一味生甘草，在傷寒論中，其他方子用的都是炙甘草，只有甘草湯和我們下面所說的桔梗湯用的是生甘草。

生甘草有什麼作用？它有清熱解毒的作用，它是「清解陰經毒熱」，少陰經被毒熱所傷，出現了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了。

「不差者，與桔梗湯。」如果吃了一味生甘草，咽痛沒有緩解，再加一味桔梗來開喉痹，這叫桔梗湯。現在用生甘草，用桔梗治療慢性咽炎，是我們臨床上經常用的。

我們東直門醫院有個清咽飲，它的藥物組成就是：麥冬、元參，桔梗，甘草，根據情況你可以適當的加胖大海，如果有肝熱的話你可以適當的加菊花，菊花茶嗎，開水沖泡，代茶喝，治療慢性咽炎、咽喉乾燥有一定的效果。如果要泡茶的話，每一味藥用3 克就可以了，不要太多。

如果沒有糖尿病，又喜歡稍稍的甜一點兒，拿你加一點兒冰糖，潤肺，生津，利咽，喝水的時候就這樣泡，治療慢性咽炎。我經常用這個方子，有很好的效果。

關於少陰咽痛證我們還沒有談完，稍作休息再來講。

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