「CIT2017」複雜左主幹分叉病變的優化策略與特殊技巧

第四軍醫大學西京醫院 李妍

編者按：4月2日上午，在第十五屆中國介入心臟病學大會（CIT 2017)的「專題學術研討會 左主幹和分叉病變第四部分：分叉病變支架術技巧和陷阱」專場，第四軍醫大學西京醫院李妍教授進行「複雜左主幹分叉病變的優化策略與特殊技巧」的報告。

左主幹分叉病變一直是介入治療的難點和挑戰，約佔左主幹病變的67％~70%，如果根據IVUS進行精確評估的話，累及左主幹分叉的病變約佔80%。近年來隨著介入技術的不斷發展，適應證拓寬，多項臨床研究證實中低危的ULMCA病變，PCI是安全性有效的，因此歐美及中國的PCI指南中均將中低危左主幹分叉病變列為PCI類適應證（Ⅱb）。

儘管如此，左主幹分叉病變仍然存在各種複雜情況，在很多臨床研究里，排除了很多高危患者，因此研究結果往往並不是普遍適用，複雜左主幹病變治療需在指南基礎上根據各自的經驗來做出決策。有研究顯示，術者的臨床經驗和手術量與左主幹PCI治療的長期療效密切相關。

一、謹慎評估，篩選適合進行PCI的左主幹分叉病變患者

對複雜左主幹病變進行謹慎評估，是優化治療的一個重要前提。對於合并慢性閉塞病變、血管迂曲鈣化、多個分支開口狹窄情況、心腎功能等多種複雜因素時，優化LM治療策略對於手術成功率、圍術期及遠期事件率、以及預後都至關重要。EuroSCORE、Parsonnet、STS積分主要用於心外科術前風險的評估。SYNTAX積分是一種評估患者PCI手術風險的有效工具。如果將臨床因素考慮在內，NERS Ⅱ、GRC（global risk calculation）、SYNTAX Ⅱ積分預測準確性進一步提高。

二、必要時做好血液動力學支持

左主幹病變在大部分情況下，並不需在術中一定使用器械輔助患者的血液動力學穩定，只要迅速快捷地開通左主幹嚴重狹窄，基本可平穩完成。但如果患者存在嚴重的心功能不全、左主幹複雜病變、操作複雜、慢血流風險高、血液動力學不穩定等情況，需要術中應用血液動力學支持。儘管Tandem Heart和Impella較IABP能夠降低遠期死亡率，但目前國內可使用的僅有IABP及ECMO，保證高危患者術中平穩有一定效果。

三、左主幹分叉的治療終極目標：最佳的血流、最優化的支架貼壁、LAD及LCX無受累。

為達到這三個理想目的，需從置入支架的平台、技術及長期療效三方面來考慮優化。

1. 支架平台： 需考慮支架金屬絲的形狀厚度、最大側孔面積，其往往與再次rewiring的難易程度有關，支架的最大擴張能力、徑向支撐力、柔順性等因素往往與支架是否能夠理想貼壁以及近端POT效果有關。

2. 支架技術：單支架技術優於雙支架技術同樣適用於左主幹分叉病變。但對於左主幹真分叉病變來說，雙支架技術能夠充分保證LAD及LCX的通暢。何種雙支架技術更優尚存在一定爭論，也需要根據左主幹分叉的解剖角度及病變分布而定。SYNTAX 研究的一個亞組研究證實無論單支架還是雙支架技術，PCI術後收縮－舒張角度（SDR）與預後有密切關係，SDR＞10°優於SDR＜10°，說明任何一種支架技術，如果對左主幹分叉的原始角度過多的限制，將影響長期預後。此外無論哪種雙支架技術，支架置入後POC區支架內面積預測遠期事件率價值更高，因為POC區涉及LAD及LXC開口大小。POC區支架貼壁情況決定了左主幹支架術後的療效。

３.輔助優化工具的使用

Park等發表研究證實，IVUS指導LM分叉病變治療可以指導支架置入以改善術後效果，明顯減少MACE，ST和再次血運重建的比例，改善短期和長期死亡和心肌梗死發生率。Kang等的研究結果給我們提供了改善LM分叉處置入DES後遠期效果的IVUS標準。術後即刻各部分的MSA分別為5.0 mm2（LCX開口）、6.3 mm2（LAD開口）、7.2 mm2（POC）和8.2 mm2（LM末端）是預測各部位ISR的最佳標準。新一代FD-OCT的出現，無需阻斷血流，回撤速度快，使OCT對左主幹的評估不再是禁忌。FD-OCT在發現支架貼壁不良，支架邊緣夾層，組織脫垂等方面更為敏感，初步顯示了在LM病變中應用的安全性和可行性。FFR在複雜左主幹分叉病變中，主要應用與評估：（1）左主幹三分叉時各個分支是否存在有臨床意義的缺血；（2）LCX臨界病變是否需要干預以及LM-LAD置入支架後，LCX開口受累是否需要再干預；（3）LM分叉病變合并三支病變時，評估有臨床缺血意義的需要干預的血管。

四、複雜型左主幹分叉病變

1.左主幹三分叉病變： 約佔左主幹分叉病變的25%左右，往往是有一個較大的中間支或對角支，處理這種病變更具挑戰性。一般不建議在分叉部位置入三枚支架，否則支架重疊過多從而導致ST及再狹窄風險過大。建議對使用IVUS對三支開口均進行評估，評估哪一支血管閉塞風險更高，而進行雙支架術，比如LAD與中間支，或LAD與LCX。防止高位的對角支或OM支，因LAD-LCX雙支架而受到擠壓而閉塞，圍術期死亡率很高。

2.左主幹分叉病變合并鈣化迂曲：對於合并鈣化迂曲的左主幹分叉非常棘手，需要經股動脈強支撐７Ｆ以上指引導管，並對病變進行充分預處理，包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等，個別情況下需要旋磨＋切割球囊聯合斑塊重塑的特殊技術，方能將分叉處斑塊重新塑型，使導絲等器械容易通過。

3.左主幹分叉病變合并CTO病變：左主幹病變合并CTO病變是預後不良的一個因素。對於無法耐受或外科拒絕的此類患者，往往需要首先開通CTO病變，再進行左主幹分叉病變的處理。如果RCA為CTO病變，逆向開通時應注意左主幹的缺血風險。

總之，複雜左主幹分叉病變屬高風險病變類型，應謹慎評估風險，IVUS／OCT及FFR的聯合使用評估缺血及優化支架置入，選用新型DES，特殊類型的複雜左主幹分叉病變需要特殊技術技巧。2016年TCT上公布的 EXCEL試驗結果中，24%的SYNTAX評分>32分，３年隨訪結果提示，PCI與CABG均可行，甚至PCI是優選療法。此項研究的結果將具有劃時代的意義，對今後ULMCA的治療產生深遠的影響。未來複雜左主幹分叉病變的PCI療效期待更大型臨床試驗數據。

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