半日臨證半讀書第4期—中醫不傳之密在用量嗎？

前3期的半日臨證半讀書系列講述了3例我治療過的病案，從病史、癥狀、舌脈到辨證治療用方、用藥及藥物的劑量都做了詳細的描述，有的患者或家屬和我溝通，說病例中描述的癥狀和自己很像，問我能否按方抓藥。我的回答是否定的。不是我保守，世間沒有絕對相同的兩片葉子，兩個人的體質、病情是不能完全相同的，同樣是風寒感冒，林黛玉和李逵的處方則完全不同，為了避免誤導大家，在以後的醫案里不再寫藥物的劑量，盡量用平實的語言多講述醫理。

今天通過兩則醫案和大家分析下中醫不傳之密在用量的問題。

1、重劑起沉痾

這是一個34歲崩漏的患者，陰道流血5天，量極大，色淡紅，質稀，無血塊，出現了貧血貌。伴見疲乏、口渴、腰酸，無腹痛，食慾可，二便正常。初診辨證為脾氣虛不能統攝血液，予以固沖湯加減，處方如下：

黃芪30g炒白朮15g炙甘草15g

海螵蛸25g茜草15g煅龍骨30g

煅牡蠣30g山萸肉15g白芍15g

續斷15g

服藥後效果不顯，修改處方：原方藥物不變，增加劑量：黃芪100g炒白朮40g煅龍骨50煅牡蠣50g

服後第2天陰道流血量明顯減少，服藥3天陰道流血停止，諸證悉減。

分析：本案是陰道大量流血的崩漏患者，屬於急重症，首診辨證正確，用藥亦無誤，只是藥物劑量太輕，病重葯輕，故效果不顯。二診增加了藥物的劑量，尤其是黃芪的用量，黃芪為補氣升提固沖的主葯，但其藥性平和，病勢急重者，大量方能達到明顯的效果。

清代王清任的著名「補陽還五湯」是治療氣虛血瘀證的中風偏癱有效方劑，原書的黃芪用量4兩（相當於現在的120g），其他的當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀葯加在一起的總和才是7.5錢（相當於現在的22.5g）。本案患者氣虛是主要原因，所以把黃芪加大到100g效果明顯；龍骨、牡蠣為固澀沖任的要葯，但其質地重，如果同樣是15g，作用就不明顯，所以我用龍骨、牡蠣都是30g起步，本患者病情重故加大到50g。

作為一個中醫，首先要了解每一味藥物的藥性，起碼對於你經常開的藥物要了解，我在入職遼寧中醫前曾在瀋陽市大東區醫院工作一年，這一年中在中藥局抓了一年的中藥，這個經歷對於了解藥性幫助很大。

2、四兩撥千斤

用藥的劑量不是越大越好，有時候小劑量能達到「四兩撥千斤」的效果。

同樣也是一例崩漏的患者，但是此患者的陰道流血是稀水樣，感覺是水多血少，我想起了《婦科心法要訣》的昇陽除濕湯：「夾水水瀉不甚弱，調經昇陽除濕湯；芪草升柴歸蒼朮，羌獨藁本蔓荊防。」，於是按原方開了昇陽除濕湯，各15g，服後效果不顯，再思考為何無效呢？辨證應該沒有錯誤啊！

隨後又查找了《蘭室秘藏》中的昇陽除濕湯，當歸、獨活各1.5g，蔓荊子2g，防風、炙甘草、升麻、藁本各3g，柴胡、羌活、蒼朮、黃芪各4.5克。大致按原方劑量開了方子，服藥後效果明顯。羌活、獨活、藁本、防風、蔓荊子都屬於風葯類，本方用了大量的風葯來調理脾胃，這些風葯可以醒脾健脾，少量用作用明顯，量大了反而效減，甚至無效。

金元醫學是中醫學在《傷寒論》後的另一個高峰，直到今天中醫仍然無法超越金元醫學。

千人一方、按圖索驥的中醫絕不是好中醫，局限於術的層面上，遠沒有達到道的層次。藥物的用量是活的，一個50Kg的患者和一個100Kg的患者用了同樣的劑量，效果能夠好嗎？有很多經方的醫生認為經方就應該是原方、原量，對於此本人一直不敢苟同。

隨著時代的進步，有很多新的、有確切療效的藥物，對於辨證無影響的前提下，加入這些藥物可以增加療效，我們何樂而不為？讓我們今天的中醫既要飽讀經典，又要與時俱進，這才是患者之幸。

中醫不傳之密在用量，不夠準確，中醫和廚師有很多相似的地方，都是經驗的產物，有前人的經驗再加上自己的經驗，比如做鍋包肉，需要各種食材、酌料、火候等，如果只告訴你有什麼食材、酌料，不告訴你具體用量和比例，你也做不出來美味的佳肴。

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