胰島素使用中的點點滴滴—許樟榮教授的糖友課（15）

（許樟榮教授與前聯合國秘書長安南）

許樟榮 主任醫師，解放軍306醫院，內分泌科，全軍糖尿病診治中心

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

說到糖尿病的用藥，胰島素是一個讓糖友覺得盲區多、誤區多的方面，今天我們就來詳細談談和胰島素有關的點點滴滴。

什麼情況下需要用胰島素？

1921年，加拿大的班廷和貝斯特首先發現了胰島素，1922年便投入臨床使用，挽救了許多糖尿病患者。胰島素髮現至今已經將近100年了，在三種情況下必須使用胰島素。

第一種情況是1型糖尿病必須使用胰島素。1型糖尿病患者的胰島功能非常差，如果不用胰島素的話很快就會導致死亡。有了胰島素以後，1型糖尿病患者的壽命明顯延長了，過去如果一個10歲的孩子得了1型糖尿病，可能還活不到一年，有了胰島素以後，他不但能活得很久，還能活得很好，跟健康人一樣可以做很多的事情。只要胰島素用好了，1型糖尿病患者的壽命和生活質量都可以不受嚴重的影響。

第二種情況就是2型糖尿病患者有時或部分患者使用胰島素，又分不同情況，第一種是口服降糖藥效果不好或者對降糖葯原發性失效；第二種就是隨著病程的延長，2型糖尿病患者的胰島功能會逐漸變差，開始用口服藥時是有效的，但是5年、10年以後效果就差了；第三種是並發急性的狀況，如突發心肌梗死、要做大手術、腦血管意外、肺結核、嚴重的腎病、嚴重的眼底病變等，在這些情況下，2型糖尿病患者也需要使用胰島素。

第三種情況是某些特殊人群也需要使用胰島素。比如特別消瘦的患者，使用胰島素可以增加體重，增加抵抗力。還有妊娠糖尿病的患者，不能通過生活干預控制的孕期高血糖一般不用口服降糖葯治療，而是使用胰島素。

胰島素的優勢是什麼？

胰島素最大的優勢是降糖百分之百有效。在我近40年的臨床工作中，從沒有見過一個病人用了胰島素降不了血糖。而且胰島素的降糖作用十分強效。任何口服降糖葯都有一個降糖範圍，大部分降低糖化血紅蛋白的作用到不了百分之二。但是胰島素要降多低就能降多低，它的降糖作用是非常確切、有效、強力的，這是任何降糖葯都替代不了的。

第二個優勢是從胰島素的用法來說，對於有些剛剛發病的時候血糖就很高的患者，早期運用胰島素能夠改善胰島功能，減輕胰島負擔。用了一段時間以後停用，這些患者的胰島功能能夠改善恢復，有部分患者可以完全不用降糖葯血糖都能控制得很好，這是第二個優勢。

第三個優勢是有的患者使用胰島素反而比用口服降糖葯便宜，這可能跟我們平時的理念不太一樣。但是有時候一個患者要用3種降糖葯，聯合起來價格並不低，從衛生經濟的角度講，胰島素對於這部分患者來說成本-效益比更好。

胰島素的劣勢是什麼？

雖然胰島素的優勢很多，但是它事實上是把雙刃劍。使用胰島素最大的問題就是胰島素劑量掌握得不好發生低血糖。在使用胰島素治療的糖尿病患者中，從未發生過低血糖的人是很少的。基本上都是在胰島素治療過程中，血糖水平越接近正常，低血糖發生率就越高。低血糖是個非常嚴重的問題，雖然一般輕度的低血糖對身體危害不明顯，但重度的低血糖可以致死、致殘，甚至有的患者重度低血糖發生以後引起心衰、變成植物人，這是非常嚴重的一個問題。

胰島素除了容易導致低血糖以外，使用過程中還有相當部分的患者會引起體重增加，或者發生胰島素過敏現象，最常見的就是皮膚下有硬結、皮疹等，或多或少會影響生活質量。

此外，胰島素的使用方法目前只能通過注射途徑，相比口服藥而言使用起來不太方便，因此對於使用胰島素治療的患者，特別是打短效胰島素的，要求患者自身要更自律。因為如果胰島素不像藥物是通過一系列生理過程來發揮作用，胰島素一旦注射進去就直接起作用了，藥物起效很快。所以如果打了胰島素以後沒有按時吃飯，或者運動量猛增，就會出現嚴重的問題。胰島素的劑量需要經常性地進行調整才能更好地控制血糖，所以注射胰島素的患者更要有毅力和恆心，才能真正地將胰島素用好。

用胰島素是否意味著病情加重？

對於胰島素治療，很多患者有這樣一個擔心：是因為自己病情加重了才會開始使用胰島素。從某種意義上來說，這是一個認識的誤區。就像前面講到的，對於剛剛發生糖尿病血糖就很高的患者，早期使用一段時間胰島素可以有效地保護胰島功能，反而讓疾病進展得更慢，這是有許多鮮活的實例的。不是說用了胰島素就會產生依賴性、就必須得一輩子注射胰島素、用了胰島素我就停不掉了，這種認識是不正確的。糖尿病的病情加重與否不是看是否用了胰島素，也不僅僅是看血糖水平，更重要的是看併發症的發生和發展情況，因為糖尿病引起死亡和殘疾的主要原因是併發症。如果使用了胰島素後血糖控制得很好，沒有任何併發症，一輩子活得很好，活到80歲90歲都不成問題，那就不能說這位患者是重病人。當然，這裡指的是2型糖尿病患者，也就是以往所說的非胰島素依賴型糖尿病。對於1型糖尿病患者而言，胰島素是其生命過程中的必須品，隨便停用胰島素可以危及其生命。

使用胰島素需要注意什麼？

對患者來說，使用胰島素的過程最需要注意以下兩點：

第一，使用胰島素的患者需要更加自律，更加要注意自己行為的常態化，注意飲食、運動和藥物三者之間保持平衡。比如注射同樣劑量的胰島素，注射後本來運動半小時血糖可以保持平穩，一旦沒有運動，那麼血糖就高了，而若運動1個小時，又會發生低血糖。所以使用胰島素的患者必須牢記，飲食、運動和藥物是一個三角型，某一個因素改變，其它因素都會變，所以需要保持生活常態化。

第二，使用胰島素的患者要注意血糖監測，越是注射次數多的患者監測次數越要多。做血糖監測不光是測空腹血糖，還要把三餐前後的甚至睡前和半夜的血糖都測一測。通過觀察不同時間點的血糖，了解一天里整個血糖譜的改變，然後使胰島素的調整適合整體血糖的變化，達到全天血糖的良好控制。越是血糖控制不穩定，比如時有高血糖、時有低血糖的患者，越是需要加強血糖監測。對於血糖控制較為穩定、滿意的患者，可以減少監測血糖的次數，比如1-2周監測1天的血糖。需要強調的是，對於接受一天多次胰島素治療的患者，定期監測一天多次的不同時間點的血糖是很重要的。只有血糖監測到位，才能使胰島素治療到位、安全到位。具體監測血糖的頻度和時間點，這需要根據病友注射胰島素的類型、血糖控制是否穩定以及病友本身的一些因素所決定，需要醫務人員的指導和幫助。另外，在身體出現特殊狀況的時候，比如拉肚子、感冒、發燒等，更要加強血糖的監測。

更重要的是，在胰島素的使用過程中，糖友不僅僅要做好記錄，更要會分析，通過分析進行生活方式和胰島素劑量的調整，確保血糖控制良好和不發生低血糖。應注意自我學習、自我實踐、自我進步，個別情況下需要與醫務人員及時溝通，才能用好胰島素這把雙刃劍，把血糖控制得更好，併發症到來得更慢。

（王善思 整理）