妊娠期甲亢，必須了解這些關鍵問題（下）丨主任查房

「主任查房」第6期，一起看看，孕婦甲亢的理想控制目標是什麼？妊娠期間如何監測「甲功」？

作者丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

來源丨醫學界內分泌頻道

問：甲亢病人能否懷孕？

答：未控制的甲亢（主要指Graves病）可使孕婦流產、早產、先兆子癇、胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、胎兒體重過輕、死產、甲狀腺危象、充血性心力衰竭等不良妊娠結局的風險明顯增加；不僅如此，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）還可經過胎盤進入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。

因此，在甲亢沒得到良好控制以前，患者暫時不宜懷孕。

但甲亢患者如果病情控制良好，甲功正常，當前處於小劑量抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）維持階段或已經停葯，則完全可以懷孕；如果患者的甲亢是在妊娠期間新發現的，在向其告知繼續妊娠可能面臨的風險之後，如果病人選擇繼續妊娠，則首選ATD治療甲亢，或者在妊娠4～6個月期間給予手術治療。

需要強調的是，甲亢孕婦切勿擅自停葯。事實上，在小劑量應用ATD的情況下懷孕，既可確保甲狀腺功能正常又不會對胎兒產生不良影響，對母嬰雙方都很安全。注意，懷孕期間的藥物調整非常重要，必須在專科醫生指導的指導下進行。

問：甲狀腺疾病患者的後代一定會得甲亢或甲減嗎？

答：自身免疫性甲狀腺疾病（如毒性瀰漫性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會增加，但不表示後代一定會患甲狀腺疾病。

因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應當了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，以防患於未然。

問：孕婦甲亢的理想控制目標是什麼？

答：抗甲狀腺藥物（ATD）可以通過胎盤屏障，大劑量ATD可能會導致胎兒甲減，不僅影響胎兒的智力發育，還可造成胎兒甲狀腺代償性腫大，導致難產。

因此，妊娠期甲亢的控制目標是用最小劑量的ATD，力求在儘可能短的時間內使血清FT4水平達到並維持在正常範圍上1/3的水平，避免甲減對胎兒腦和神經系統發育造成不良影響。

問：妊娠期間如何監測「甲功」？

答：孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐漸減輕，少數患者（20%左右）甚至可以完全緩解，因此，需要經常監測甲功。

一般建議：在孕婦甲功異常時，每2～4周查一次甲狀腺功能；孕婦甲功正常後，可延長至4～6周查一次。根據檢查結果及時調整ATD的用量。

需要注意的是：必須把FT4而不是TSH作為孕期觀察病情和調整用藥的主要依據，這是因為藥物治療後，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4達到正常後數周TSH水平仍處於抑制狀態。如果TSH也已恢復正常，則表明甲亢得到有效控制，提示抗甲狀腺藥物應該減量或停葯。

問：孕婦監測TRAb有什麼臨床意義？

答：1）對產婦的影響：如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預示產後患者甲亢容易複發或加重。

2）對胎兒的影響：甲狀腺受體抗體（TRAb）包括TSH受體刺激抗體(TSAb)和TSH受體阻斷抗體(TSBAb) ，這些抗體皆可通過胎盤，TSAb有可能引起新生兒甲亢，TSBAb有可能引起新生兒甲減。

因此，對TRAb陽性產婦，分娩後也需要監測母嬰雙方的甲狀腺功能，一旦發現問題，及時採取治療措施。

問：服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？

答：傳統觀念認為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）產後哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發現粒細胞減少、肝功損害等併發症。

為安全起見，建議患者在哺乳後立即服藥，4個小時之後再喂第2次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時母乳中藥物濃度已經很低，對嬰兒幾無影響。

當然，也不要忽視對嬰兒甲狀腺功能的監測。

問：甲亢孕婦在飲食上應注意什麼？

答：甲亢孕婦主張低碘、高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。

1）嚴格控制碘攝入，忌用含碘高的食物如海帶、紫菜、海魚、蝦皮等，忌用某些含碘藥物如乙胺碘呋酮等，各種含碘的造影劑也應慎用；

2）每日給予足夠碳水化合物以糾正過度消耗，正常3餐外可適當增加2～3餐；保證蛋白質供給，每日每千克體重供應蛋白質1.5～2.0克；

3）補充鈣劑及多種維生素，尤其是B族維生素；維生素D是保證鈣、磷吸收的主要維生素，同時補充維生素A和C；

4）甲亢患者常伴有排便次數增多或腹瀉癥狀，所以對纖維多的食物應加以限制。

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甲亢治療，如何調整藥量？丨主任查房

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