心衰藥物治療之「七大利器」

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前幾期我們講了心衰的表現、病因、檢查。今天就讓我們來說說心衰藥物治療的「七大利器」。它們是——

藥名好長……聽起來好專業。沒有關係，下面我們一個一個地慢慢說。

誰能用

所有左室射血分數下降的慢性心衰患者，必須終生服用血管緊張素轉換酶抑制劑，除非有禁忌症或者不能耐受。

絕對不能用的情況

喉頭水腫、嚴重腎功能衰竭、妊娠

謹慎使用的情況

1. 雙側腎動脈狹窄

2. 血肌酐>265.2μmol/L，即3mg/dl

3. 血鉀升高，>5.5mmol/L

4. 癥狀性低血壓（收縮壓

5. 左心室流出道梗阻

有不良反應嗎

血管緊張素轉換酶抑制劑的常見不良反應，有下面這兩種情況。

1. 低血壓、腎功能惡化、高血鉀

2. 咳嗽、血管性水腫

誰能用

病情相對穩定、左室射血分數下降的慢性心衰患者必須終生服用β受體阻滯劑，除非有禁忌症或者不能耐受。

絕對不能用的情況

二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘、反應性呼吸道疾病

謹慎使用的情況

NYHA心功能分級Ⅳa級的心衰患者在嚴密監護下也可應用

知識點

哪些是NYHA心功能分級ⅣA級心衰患者呢？

這類分級方法是美國紐約心臟病學會（NYHA）提出的，通過觀測心衰患者的自主活動能力，來評估心臟功能。

NYHA心功能分級ⅣA級的患者不需要持續接受靜脈血管活性藥物滴注、能半卧位和床邊室內緩慢行走。

比ⅣA級更嚴重的下一個級別，就是無法自己下床行走、必須要卧床了。

有不良反應嗎

1. 低血壓

通常出現在用藥後的24-48小時內，一般沒有感覺，低血壓可自動消失。

2.心衰惡化

如果用了β受體阻滯劑之後，病情沒有見好、反而更加嚴重。這可能是由於β受體阻滯劑用量過大引起的，這時需要減量。也有可能與β受體阻滯劑無關，這時需要醫生來排查其他心衰誘因，積極控制病情，加強心衰治療。

3.心動過緩和房室傳導阻滯

如果心率慢到55次/分以下，並且感到頭暈；或者出現二度、三度房室傳導阻滯，就需要減量、或者停葯了。

誰能用

1. 左室射血分數≤35%、NYHA心功能分級Ⅲ-Ⅳ級心衰患者

2. 已服用了血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑，但是仍有心衰癥狀的患者

3. 急性心肌梗死後、左室射血分數≤40%、有心衰癥狀或有糖尿病史的患者

什麼時候不能用

血鉀>5.0 mmol/L，腎功能受損（肌酐>221μmol/L，即2.5mg/dl），或估算腎小球濾過率（eGFR）

有不良反應嗎

螺內酯：可以引起男性乳房增生，但是是可逆性變化，停葯後可消失

依普利酮：不良反應少見

誰能用

1.左室射血分數≤40%、但是不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的患者。

2. 左室射血分數≤40%、儘管用了ACEI和β受體阻滯劑，但是仍有癥狀的患者，如果不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

什麼時候不能用

1. 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的不良反應與ACEI類似，可能會引起低血壓、腎功能不全、高血鉀。

2. 與ACEI相比，ARB的不良反應會少一些，比如乾咳。

3. 極少數患者可能會發生血管性水腫。

誰能用

1. 有液體瀦留證據的所有心衰患者都應該服用利尿劑。

2. 應與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑聯合應用。

有不良反應嗎

1. 常見電解質丟失，如低鉀、低鎂、低鈉血症。

2.利尿劑劑量過大，會導致血容量不足，增加低血壓、腎功能不全、電解質紊亂髮生風險。每天的體重變化是監測利尿劑療效的最可靠指標，也是劑量調整指標。

誰能用

1. 已應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑，但仍然有癥狀，左室射血分數≤45%的患者。尤其適用於心衰+心室率快的房顫患者。

2.竇性心律、左室射血分數≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者。

什麼時候不能用

NYHA心功能1級患者不宜應用地高辛

有不良反應嗎

1. 已應用地高辛後勿輕易停葯

2. 監測藥物濃度，警惕地高辛中毒

誰能用

1. 竇性心律、左室射血分數≤35%、已應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），以及醛固酮受體阻滯劑或ARB治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達到推薦劑量或最大耐受量，心率仍然≥70次/分，且持續有癥狀（NYHA心功能‖-Ⅳ級），應考慮應用伊伐布雷定。

2. 如果不能耐受β受體阻滯劑，心率≥70次/分，也可考慮應用伊伐布雷定。

有不良反應嗎

心動過緩、光幻症、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，都比較少見。

慢性心衰急性加重了怎麼辦

心衰逐漸加重、或者迅速惡化而需入院接受急診治療的情況很多見，這是心血管疾病患者常見的住院、再住院原因之一。

對於慢性心衰的失代償發作患者，為立刻緩解心衰癥狀，可能需要靜脈滴注藥物，或者使用輸液泵以精確、持續、緩慢地將藥物輸入到靜脈中。

除此以外，非藥物治療在心衰的治療中，也發揮著重要的作用。

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