高建忠：腎燥不合，相火妄動—封髓丹淺識

「用方首在明理，理不明則良方無用武之地。」封髓丹，以黃柏為君，「降心火」，「益腎水」，砂仁潤腎燥，佐甘草以加強瀉火、益水之功。可治腎燥不合基礎上的相火妄動之證。

一

曾讀《增評柳選四家醫案》，見評語中有「黃柏、砂仁名封髓」一語，知封髓丹為古代醫生心目中的慣用常方。

《醫宗金鑒》有「封髓丹為固精之要葯」贊語。

清代醫家鄭欽安在臨證中體會到：「此一方不可輕視，余常親身閱歷，能治一切虛火上沖，牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸症，屢獲奇效，實有出人意外、令人不解者。余仔細揣摩，而始知其制方之意重在調和水火也。至平至常，至神至妙，余經試之，願諸公亦試之。」（見《醫理真傳》）

而當代中醫界，除繼承蒲輔周經驗使用三才封髓丹治療口瘡等病變外，似很少論及封髄丹一方。

而後學者根據鄭氏的「調和水火」一語，以及「虛火上沖」諸病症，臨證時也無法真正理解和運用該方。

二

考封髓丹一方，最早見於元·許國禎編纂的《御葯院方》一書「補虛損門」中。

原文：

「封髓丹：降心火，益腎水。黃柏三兩，縮砂仁一兩半，甘草。右件搗羅為細末，水煮麵糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用蓯蓉半兩，切作片子，酒一大盞，浸一宿，次曰煎三四沸，濾去滓，送下，空心食前服。」

本方有「降心火，益腎水」之功。但是，用我們現在的觀點分析，方中四味葯，既沒有降心火的葯（如黃連之類），也沒有益腎水的葯（如地黃之類）。

還有，本方出自「補虛損門」，而方中除肉蓯蓉外，他葯並無補益之功，肉蓯蓉也非方中主葯。用方首在明理，理不明則良方也無用武之地。

三

一日，讀《續名醫類案》，見「齒門」下有易思蘭治一人齒痛不可忍，診其脈「上兩部俱得本體，惟二尺洪數有力」，斷為「此腎經火邪太盛也」。

易氏案後自註：「腎脈不沉濡而洪數，是所不勝者侮其所勝，乃妻入乘夫，腎經中已有火邪矣」。

腎水所不勝者為心火，心火所勝者為腎水，也就是說，腎經中火邪是由心火侮腎所致。

案中用藥是以「黃柏為君以滋腎水，泄腎火」。

讀及此處，聯想到封髓丹方，恍惚明白，方中以黃柏為君，「降心火」，實即瀉心火侮腎所致之腎火，「益腎水」實即瀉腎火以保腎水。古人的思維和我們的思維略有出入而已。

黃柏一味，瀉火、益水兼備，已成一方。或佐甘草（原方中劑量缺），加強瀉火、益水之功，成一方也已足夠。

張仲景就有大黃甘草湯、芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、甘草乾薑湯等方，黃柏與甘草組方，「降心火，益腎水」，境界也直抵經方。

為什麼又要加入縮砂仁呢？畢竟，砂仁辛溫、香燥，既不利於降火，也不利於益水。

《醫宗金鑒·刪補名醫方論》引趙羽皇的話說：「若縮砂仁者，以其味辛性溫，善能入腎，腎之所惡在燥，而潤之者惟辛，縮砂仁通三焦達津液，能內五臟六腑之精而歸於腎。」

這裡提到腎燥、辛潤。

《黃帝內經》中說：「腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。」

《本草綱目》中說：「腎惡燥，以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。」

可以這樣認為，方中砂仁之功在於潤腎燥。水不足則燥，水足則潤，那麼「益腎水」也即「潤腎燥」之互辭。

只不過，砂仁辛潤腎燥是通過辛散溫通、布化氣液而完成，與地黃類葯直補腎水截然不同。

《慎齋遺書》載一案：「一婦泄瀉，兩尺無神，此腎燥不合也。」用肉蓯蓉為君潤腎燥而愈。

張東扶在注文中說：「腎燥不合，四字妙極。凡物潤則堅密無縫，燥則破綻有痕。」

又說：「余因慎齋腎燥不合之語，因思滑精一證，理亦同情。」

「封髓」，不就是治「腎不合」？善治「腎不合」所致滑精，不就是「固精之要葯」？

至此，我們可以這祥認為，封髓丹方所治病證為在腎燥不合基礎上的相火妄動（即腎火瀰漫）。

該病證既不同於治療腎陰虧虛、虛火上炎的知柏地黃湯證，也不同於治療陰氣太盛、逼陽上浮的潛陽丹證（潛陽丹：砂仁、附子、龜板、甘草），更不同於治療脾胃虛弱、陰火上沖的補中益氣湯加黃柏證。

當然，封髄丹方也與瀉心火、益腎水的黃連阿膠湯方絕非同類。

如果把砂仁理解為治療中焦濕阻而將封髄丹用於治療濕熱病證，甚或通過加味治療與腎燥、相火無關的病證，這屬於方證使用範圍的擴大，而非原方證。

四

劉某，女，78歲。2010年12月10日初診。

患者主訴近幾年「火大」，時輕時重。自覺頭熱，身熱，常需蓋單被、穿單衣。時發咽痛、牙痛，近1月來間歇性鼻衄。口舌乾燥，常飲「涼白開」，平素喜食水果。精神尚好，易心慌，手足心常熱。納食好，睡眠尚可，「上火」較甚時大便乾燥，但凌晨4~5時起床則必須大便，且大便不成形。舌質淡暗，舌苔白，脈弦大。

證屬陽虛陰盛，腎燥不合，相火妄動。

治以溫陽潛陽，益腎瀉火。

方用封髄丹合附子甘草龍牡湯加味。

處方：制附子（先煎）12g，砂仁（後下）12g，黃柏12g，生龍、牡（先煎）各30g，丹皮15g，炙甘草12g。

14劑，水煎服。

2010年12月28日二診：

葯後頭熱、身熱明顯減輕，自覺周身舒適許多，口舌乾燥減輕，飲水減少，咽痛、牙痛不明顯，鼻衄未發。舌象同前，脈大稍減。

上方去丹皮，繼服14劑。

葯後諸症漸平，停葯。

按：患者高齡體弱，久治不愈，初診時頗感棘手。頭熱、身熱，咽痛、牙痛，而晨瀉、舌淡、脈弦大，當屬陽虛陰盛、真寒假熱之證，當以溫振陽氣、破陰納陽為治。

但仔細辨識，患者喜飲「涼白開」，喜食水果（瓜果屬陰），手足心常熱，且精神並未出現少陰病之「但欲寐」，據此認定，證中之熱並非全部為假熱（不除外假熱），有真熱在內，即相火。

明確有無相火的意義在於是否可以選用黃柏。

相火因何而來？源於腎燥。腎燥源於陰盛，陰盛源於陽虛。

治療上，以封髓丹加丹皮益腎瀉火，合附子甘草龍牡湯溫陽潛陽，取效倒也快捷。

五

讀《謝映廬醫案》，見有用滋腎丸治療陽縮不伸一案：

陽劑壅補，助生相火，耗損腎陰。陰水不充，相火內焚，腎陽無由而生，故見陽縮不伸。

治療關鍵在於清相火而存腎陰，相火清則腎陰無由而耗，陽生陰長自為生理之事。

當然，服藥半斤即陽事復舉，也有前服附子、鹿茸餘力之功。

本案相火內生之因與上述有別，用滋腎丸取得佳效，可供臨證參考。

文摘自《讀方思考與用方體會》

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