2016版妊娠期重症監護實踐指南

從ICU入住標準掌控、患者轉運、分娩處理、母胎利益的平衡等流程的各個環節予以規範，改善孕產婦以及新生兒預後，降低患病率及死亡率。

作者姓名 | 周瑋，漆洪波

作者單位 | 重慶市婦幼保健院，重慶醫科大學附屬第一醫院

來源 | 中國實用婦科與產科雜誌

近年的數據顯示，0.1%～0.8%的產科患者需要入住重症監護室（intensive care unit，ICU），這些患者的死亡率為2%～11%。這項數據雖然比入住ICU的普通患者略低，但是遠高於發達國家的平均孕產婦死亡率，做好ICU產科患者的救治是降低孕產婦死亡率工作中非常重要的一部分。此外，約1%～2%的孕產婦雖然沒有正式地入住傳統意義上的ICU，但是仍然在開放式病房內接受了一系列重症監護治療。由此估算，總體來看全美有1%～3%孕產婦需要重症監護治療，具體數值為每年40 000～120 000人次（按照每年分娩400萬計算）。ACOG「妊娠期重症監護實踐指南2016版」（以下簡稱ACOG指南）的制定旨在當產科患者發生嚴重併發症時，指導臨床醫生合理評估病情、決策方案。從ICU入住標準掌控、患者轉運、分娩處理、母胎利益的平衡等流程的各個環節予以規範，改善孕產婦以及新生兒預後，降低患病率及死亡率。

1 技術培訓和組織

ICU的專職醫師必須掌握核心的操作技術。總體來看，高監護力度的封閉式重症監護模式其患者死亡率、平均住院日等數據表現均優於開放式重症監護模式。

解讀：ICU的醫生以內科專業醫生為主，但是為了應對隨時可能發生的各種緊急狀態，醫生必須熟練掌握氣管插管、氣管切開、心電圖解讀、心室電除顫等一系列核心操作技術。這些操作中相當一部分平時應用不多，醫生不容易在實踐中「以戰代練」進行培訓和保持，但是需要實施的時候必須迅速響應完成。當醫生缺乏相應的操作訓練時可以藉助專科專項培訓，例如在手術室向麻醉醫師學習插管技術，或者還可以利用智能電子系統、模擬人等進行必要的訓練和定期強化復訓。就ICU的模式來看，和普通患者人群類似，產科患者也應當盡量選擇入住封閉式ICU。但是產科醫生一定要參與到病情監測和臨床決策當中，和開放式ICU相比，這種模式會帶來死亡率降低、住院時間減少等一系列醫療質量指標的改善。

2 臨床問題和建議

2.1妊娠或產後患者何種情況下應立即收入ICU病房ACOG指南指出，當患者需要循環或呼吸功能的支持時應轉入ICU。但要注意，妊娠會造成生理參數和實驗室指標的改變。

解讀：ICU床位相對來講是醫院內稀缺的醫療資源，把握好患者入住ICU的指征非常重要，對入住標準評估不當就會導致病情延誤或資源浪費。

從治療的角度來講，需要接受以下治療措施的患者應入住ICU：（1）呼吸支持，包括維持氣道通暢、機器輔助呼吸和氣管插管。（2）氣胸。（3）循環支持，包括升壓治療。（4）肺動脈導管置入、保留和結果報告。（5）心電圖異常需要干預，包括電復律和除顫。

對成年的內外科普通患者已有成熟的ICU入住標準，包括生命體征、實驗室檢查、影像學檢查和體格檢查的異常發現。但是特別值得注意的是，孕產婦本身正處於特殊的生理時期，有著異於常人的器官功能和病理生理改變，包括血流動力學、呼吸系統、免疫系統、凝血功能等。以常用的急性生理和慢性健康狀況（APACHE）重症評價系統為例，血小板減少、轉氨酶升高、尿酸升高等情況對產科患者可能就是入住ICU的指標之一，但如果參照APACHE評價系統就會延誤必要的治療；相反的，妊娠中晚期孕婦本身就存在心率增快、呼吸增快、白細胞計數和中性粒細胞升高等改變，如果將這些生理變化計入評分系統又會導致過度治療和資源浪費。我國已有學者試圖以APACHE評價系統為基礎建立針對孕產婦特有的重症評估系統，並且取得了較好的臨床效果。

2.2 產科患者入住ICU的常見原因指南指出：產科ICU患者中約75%是在產後轉入ICU。產後出血和高血壓是導致產科患者入住ICU的最常見原因。

解讀：多數產科患者在產後轉入ICU。首先由於疾病進展的特有規律，例如最常見的產科危重症「產後出血」只能發生在胎兒娩出以後。其次也有產科醫生和ICU醫生在決定患者轉入重症監護時存在的心裡偏倚，產前的重症患者不僅要考慮孕婦的安全，還要顧及胎兒在宮內的情況和預後，因此，產科醫生不自覺地不願將產前患者轉入ICU；與此同時由於對胎兒宮內監測技術的掌握不足，ICU醫生也並不願意積極接收胎兒尚在宮內的孕婦。而且對於病情十分危重的孕婦來講，轉運本身也是一項危險因素，特別是臨產以後的重症患者。

導致產科患者入住ICU最主要的疾病就是「產後出血」和「高血壓」，這一點與導致孕產婦死亡的主要病因相符。當然，大多數患者只需要簡單的監護和處理就可以很快度過危險期而轉回普通護理單元。

ICU中20%～30%的產科患者是因為非產科因素入住。但即便是非產科疾病，產科醫生也應當儘早地予以患者適當的治療干預，而不能等待患者入住ICU後再開始進行搶救和處理。例如膿毒症治療方面，對重症感染或感染性休克患者，一旦診斷就要抓緊治療的「黃金1小時」，予以靜脈通路開放、維持循環、維持尿量和液體平衡、廣譜抗生素治療、病原體培養及葯敏試驗。對於腦水腫的患者也應當在診斷的第一時間予以降顱壓等對症治療。雖然患者一定要轉入ICU救治，但絕不能因此而延誤必要的診斷和處理。

2.3 產科患者進入ICU時產科醫生髮揮什麼樣的作用ACOG指南指出：對任何需要ICU救治的妊娠患者，應該在具備產科成人ICU和新生兒ICU能力的機構進行；當產科患者被轉至ICU時，產科醫生的作用將取決於ICU的模式和患者的狀態（產前或產後）；患者的監護決策應該是ICU醫生、產科醫生、新生兒科醫生，還應包括患者和（或）家屬集體作出的。

解讀：對於妊娠24周以上，胎兒有存活力的重症患者，除了一般情況和生命體征外，產科醫生在轉運過程中還要監測胎兒宮內狀態、子宮收縮等專科項目，必要時予以宮內復甦治療。只要病情允許，胎兒宮內轉運是首選，此時一定需要接收機構同時具有成人ICU和新生兒ICU救治能力。對於孕婦轉運存在巨大風險或不可行（如接近分娩終末期）等情況下才考慮終止妊娠後產婦及新生兒分別轉運。

如前所述，雖然產科醫生和ICU醫生都不願意產前患者轉運入住ICU，但是在部分特殊情況下不允許產科醫生即刻終止妊娠，例如：產前子癇發作、產前心衰搶救或心搏驟停、妊娠期肝臟疾病導致嚴重凝血功能障礙等，在這一類患者的產前救治過程中產科醫生就要分擔更重要的工作和責任，不僅要盡量保護母兒安全，還要根據病情適時決定終止妊娠的時機。當孕婦的治療和胎兒安全在救治過程中出現矛盾時，就需要新生兒科醫生參與評估新生兒預後狀況，然後同患者本人及（或）家屬進行充分溝通，共同決策治療方案。

產後患者的重症監護階段仍然需要產科醫生的積极參与，例如子癇或子癇前期的硫酸鎂解痙方案、產後出血的評估與處理、哺乳的意見指導等。當然相比妊娠患者，此時的治療相對就要簡單和自如得多。

2.4 臨產的患者需要重症監護該如何應對ACOG指南指出，應當根據患者病情、胎兒是否能夠存活以及產程進展階段綜合評估。ICU內剖宮產應僅限於不能安全快速轉運至手術室或產房的患者，或瀕死狀態的患者。

解讀：當需要重症監護的孕婦已經處於正式臨產或產程進展中，下一步應當如何處理，救治工作究竟應當在ICU還是在產房進行，往往讓產科醫生和ICU醫生感到十分棘手。產科醫生應當對產程現況和胎兒的存活力儘快做出判斷，如果胎兒沒有存活可能，而且估計產程短時間不能結束，就應當盡量以ICU醫生從重症治療角度對患者的病情評估意見為主導，將患者送入封閉式ICU進行救治，同時做好可能在ICU分娩的準備。如果產程已經進入終末期，而產房也能夠為產婦提供必要的設備和物資支持，此時在ICU醫生協助監測下於產房內完成分娩就是更妥善的選擇。然而，在ICU內陰道分娩雖然對產婦相對安全，但是缺乏助產和新生兒復甦搶救時必要的相應設備、器械，所以，不能單純地認為ICU就是分娩的最佳場所。無論在哪裡分娩和救治，都需要ICU醫生對患者病情穩定性、預期的救治時間等做出充分的評估。

ICU分娩的患者陰道手術產的比例會有顯著上升，因為相當一部分患者會因為意識障礙、身體衰弱或保留氣管插管等一系列原因無法遵照指導進行屏氣來增加腹壓。還有患者會因為本身疾病存在的呼吸循環障礙、血管破裂出血等問題而需要產鉗助產、胎頭吸引等降低負荷。此外，無論區域阻滯麻醉還是靜脈麻醉，充分的鎮痛處理是很有必要的，因為劇烈的疼痛本身就會誘發血流動力學調控紊亂，加重病情。

一般情況下不建議在ICU內行剖宮產術，因為ICU在空間、設備、人員上都不足以應對手術和麻醉需求，也無法滿足新生兒復甦的需要。並且由於ICU的特殊性，更容易發生醫源性院內感染，特別是多重耐葯菌導致的難治性感染。因此，ICU內剖宮產僅在患者無法安全轉運和瀕死狀態下搶救宮內胎兒時進行。對瀕死狀態下復甦失敗而死亡孕婦的剖宮產應在孕婦心肺功能停止後4 min內進行，如果超過15～20 min，胎兒存活的可能性很小。

2.5 妊娠患者在ICU治療時針對胎兒該注意什麼ACOG指南認為：必要的藥物和檢查不應該因為考慮對胎兒的潛在影響而不予使用。

解讀：當妊娠患者進入ICU，首先要明確孕齡。因為孕齡不僅可以幫助醫生初步了解該患者目前的生理狀態（例如心衰的影響），更是判斷胎兒出生後是否有存活可能的關鍵指標。如果胎兒有存活可能，在治療過程中就必須考慮到對胎兒潛在的影響。仔細查看患者系統的產前檢查資料，通過末次月經、早孕期超聲結果判斷孕齡並不困難。當缺乏相關依據時，急診超聲測量胎兒徑線協助判斷孕周也不失為一個補救的手段。

當胎兒有存活能力時，產科醫生在使用對胎兒有利的藥物治療時一定要考慮到藥物可能帶給母體的不良影響，同ICU醫生商討並慎重權衡利弊後再進行決策。例如使用吲哚美辛抑制宮縮時要斟酌其對血小板功能和腎血流灌注的影響；硫酸鎂注射液保護胎兒腦神經時不能忽視該藥物對孕婦心臟的負性肌力作用。當胎兒絕對獲益而只伴有母體風險相對增高，可以果斷地採取治療措施，例如孕24周後使用糖皮質激素治療可以顯著改善早產兒預後，即便母體伴有嚴重感染甚至敗血症，只要給予充分的抗感染措施，應當儘早予以激素治療。

同時，當妊娠患者診斷或治療必須採取的措施可能會對胎兒有不利影響時，不應當因此延誤ICU醫生做出的診療方案。考慮氣胸的患者需要胸部X線片檢查、懷疑顱內出血的患者不得不進行急診CT掃描、嚴重感染等疾病需要使用FDA妊娠分級D類或X類藥物治療等均屬此類情況。因為胎兒的生命依託於母體，母體生命健康是首要考慮的因素，母體病情加重甚至死亡也直接會導致胎兒預後不良甚至宮內死亡，所以，當母體安危和胎兒存在矛盾時，一定要以前者為重。

孕產婦是特殊人群，在生理、心理、社會關係方面都和普通患者有顯著差別。當孕產婦發生危重狀況需要入住ICU治療時，無論是入住標準的判定評估、轉運的注意事項、ICU內的治療決策都需要包括產科、新生兒科、麻醉科、重症醫學科以及相關內外科等多學科共同討論、權衡。當然患者本人以及家屬等社會關係的意見也應該參考。

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